课程来自素宣老师主讲的项目统筹力｜事事皆项目人人懂管理价值2399元你是否遇到这样的问题？职场升迁缓慢，涨薪速度跟不上通胀定好的目标、计划总是完不成拖延症严重，不到deadlie不积极在低水平重复事务上耗费大量时间手头任务多了就抓瞎，忘这个漏那个不懂跟领导打交道，一汇报就紧张项目推进困难，其他部门不配合通过学习这套课程，提高拆解能力和问题的解决能力，可复制、省时的项目策略”法宝”，课程一共分为7个篇章，从开营模式开始讲起，到目标思维、系统思维、闭环思维、控制管理、向上管理、横向领导、项目复盘、实操案例等等……课程和实践作业精心设计,环环相扣,每学完一课,知识马上就能转化为看得见的成果。工作、生活、学习中的问题,随时提出,立刻解决。确保学员个人能力有效提升。项目统筹力适用人群渴望快速升职加薪的人缺少专业壁垒、核心竞争力的入想开发斜杠/做副业却无从下手的人做事效率低，期盼改变的人不会跟领导同事打交道的人繁杂事务缠身，时间管理困难的人课程包括实操视频和df文档，课程目录和下载链接在文章底部素宣项目统筹力｜事事皆项目人人懂管理通过学习这套课程掌握项目统筹力的有些同学3个月从实习生到月入过万，复制公司最重要的项目，轻松统筹了15个项目按时上线获得了优秀员工奖，每天能完成的30件事二胎妈妈主业副业两手抓，用统筹能力从0到1开办了训练营变成6位数的收入，也有通过统筹实战顺利跨行转岗人们行业的运营，改善与领导的关系快速成为领导的左膀右臂。课程目录：【完结】素宣项目统筹力00前言.df01第一课项目思维事事皆项目人人懂管理.df02第二课目标思维丨没有目标是一切问题的根源.df03【实操视频】如何统筹一门线上训练营.m403【拆解视频】从0到1拆解一次618促销活动.m403系统思维丨层级思考，解决复杂问题的妙招.df03丨【实操视频】如何举办一场婚礼.m404第四课闭环思维丨万能的闭环高效工作法.df05如何把项目统筹表过渡到项目执行日程表.m405第五课控制管理丨一表在手，掌控全局.df06第六课向上管理丨如何做好领导的得力干将.df07第七课横向领导不是主管如何推动项目.df08第八课项目复盘把所有的经验教训都变成可复制迁移力.df...

2022-12-08

课程介绍课程来自于15堂食疗美颜课，教你吃出水嫩素颜肌皮肤和身体的关系皮肤的隐形杀手皮肤喜欢的食物蔬菜水果怎么吃的三原则第一部分：皮肤与身体的关系肌肤和我们自身的健康状况密切相关，可以说肌肤不只是“面子问题”，更是身体健康状况的晴雨表。人体的肥胖与消瘦，皮肤的粗糙与细嫩，毛发的亮丽与枯黄，均与科学合理的饮食密切相关，有些食物具有独特的养颜。美发、减肥之效，且无任何毒副作用；可还有一些饮食呢，是素颜美肌的隐形杀手第二部分：皮肤的隐形杀手1.导致面色暗黄，滋生雀斑和黄褐斑的盐(1)为什么要减盐:我们国家人均食盐摄量是10.5g，即使口味清淡的广东人，人均也超过9.1g，所以我们是需要减盐的(2)在家里减盐小技巧a.制作健康魔法盐:魔法盐是什么：魔法盐是指用5g的盐吃出10g的口感，这样可以达到减盐的目的配料：50g的食盐，5g的干香菇和7g的干淡虾皮做法：混在一起，放在食品料理机里，打成粉，装瓶备用即可.炒菜时临出锅时放盐，更有咸感c.少用盐，加点醋，凸显咸味，还能美容养颜d.少用糖，因为糖会遮掩咸味(3)在外面减盐小技巧a.点菜点清炒，凉拌的.如果吃重口味的食物，就和蔬菜水果搭配在一起吃(上班族建议带西红柿，黄瓜，桃子，苹果等到公司吃)c.实在觉得餐馆的菜咸，加个装温开水的小碗，吃涮菜d.零食要少吃，话梅等甜食也藏着不少盐2.导致黑脸和痘痘的杀手：油（1）警惕哪些油腻食物冰淇淋含糖的软饮料糕点植物油（植物油也含有大量油脂，吃多也会影响健康）（2）如何减油小技巧a.改变烹调方法，把炒油菜换成白灼油菜.吃油腻的食物，搭配生食蔬菜水果等c.中午吃油腻的大餐，晚上可以吃点清淡的粥和水煮菜d.推荐几个减油食材：菠萝，山楂（爱吃肉的女生平时可以泡山楂蜂蜜水可以减脂肪），白萝卜，柠檬3.白皮肤的甜蜜杀手：糖(1)标准：一日糖量的摄入标准：不超过25克，即五块方糖(2)吃糖多的危害：a.皮肤暗沉，容易长斑，长皱纹，衰老快.肥胖(3)抗糖小技巧a.抗糖化，拒绝添加糖（额外添加到食物当中的糖分）：减少冰淇淋，可口可乐.注意烹调方法，比如在外面点餐，减少红烧，糖醋，拔丝c.多利用食物自带的甜味：比如制作苹果汁，南瓜，番薯等做菜可以少加盐，突出自身甜味，既少盐又少糖第三部分：皮肤喜欢的食物推荐几个美颜明星：1.薏米注意事项：薏米性偏寒，适合体质燥热的女性如何去除薏米的寒性：把薏米炒到微微发黄即可把薏米的寒性去除2.黑米作用：补血，滋肾，养肝，健脾，明目活血，适合孕妇，产妇食用推荐：黑米养颜粥(做法：50克糯米，黑米和黑芝麻各50克，混一起放豆浆机里打粥即可)3.燕麦功效：治疗皮肤瘙痒和粗糙推荐:燕麦养颜粥(做法：200ml的一袋牛奶加上15克的燕麦，煮熟之后把香蕉片加到里面，再加上少许的肉桂粉)第四部分：蔬菜水果怎么吃的三原则量要足：每日一斤蔬菜，半斤水果种类要多：每天七八九种蔬菜。两道三种水果水果不能替换蔬菜，蔬菜的综合价值高于水果课程大纲01先导片.m402[答疑]如何根据体质吃出素颜肌？.m403第二期素颜肌答疑.m404第三期直播答疑.m4第四课健脾唤肤，皮肤紧致有光泽！.m4第五课润肺保湿，轻松养出爆水感肌肤！.m4第六课固肾养颜，熬夜不怕黑眼圈！(1).m4第七课春季养颜——润燥除湿祛痘.m4第八课夏季养颜——降火祛湿褪黑.m4第九课秋季养颜——润肺排毒补水.m4第十课冬季养颜——暖身补气活血.m4第十一到十三课喝水养颜.m4第十四课化瘀变美.m4课程资料链接汇总.docx美容养颜...

2023-02-09

课程介绍课程来自素云第九期脱单VIP培训班。通过这次特训班，教给你快速脱单的技巧，让你快速掌握和女生交往的秘诀，让你聊天、约会、见女生不再是一件麻烦事。标题="速运第九期VIP脱单特训班图解"alt="速运第九期VIP脱单特训班图解"gt文件目录VIP00第九届VIP开幕式：魅力是什么，如何拥有九大VIP开幕式：什么是魅力，如何拥有.wmv第九期VIP开幕式：什么是魅力，如何拥有.g第九讲VIP开幕式：什么是魅力，如何拥有.m3VIP01级男神发型改造，打造你的高气场发型魅力VIP1级男神发型改造，打造属于你的高气场发型魅力.wmvVIP1级男神发型改造，打造属于你的高气场发型魅力.m3VIP02级穿搭，让你不再是女人眼中的“疙瘩”VIP2级适合你选择礼服，你不再是女人眼中的“疙瘩”VIP2级适合你的着装，让你不再是女人眼中的“疙瘩”.m3VIP2级适合你的着装，让你不再是女人眼中的“疙瘩”.gVIP2级适合你的着装，让你不再是女人眼中的“疙瘩”.m4VIP03班完美男鞋，穿上你万众瞩目VIP3级完美男鞋，穿上你万众瞩目VIP3级完美男鞋，穿上你万众瞩目.wmvVIP3级完美男鞋，穿上你万众瞩目.m3VIP04班妹子看到朋友圈主动和你聊天，发个正经的方法4班女生看了朋友圈主动找你聊天，发个正经.m44班女生看到朋友圈主动和你聊天，发一下就对了.m3VIP4班妹子看到朋友圈主动和你聊天，发个正经.gVIP05课如何识别朋友圈不同性格的女生，针对性聊天更高效VIP5班如何识别朋友圈不同性格的女生，针对性聊天更高效.gVIP5课如何识别朋友圈不同性格的女生，针对性聊天更高效.m3VIP5课堂如何识别朋友圈中不同性格的女生，这样针对性聊天会更有效率.wmvVIP06班掌握社交基本原理，打破孤立的自我VIP6班掌握社交基本原理，打破孤立的自我.m3VIP6班掌握社交基本原理，打破孤立的自我.gVIP6班掌握社交基本原理，打破孤立的自我.m4为什么你在VIP07班这么不受欢迎？你如何练习成为一名社会专家？为什么你在VIP7班这么不受欢迎？如何培养社交达人？.m3为什么你在VIP7班这么不受欢迎？如何培养社交达人？.g为什么你在VIP7班这么不受欢迎？如何培养社交达人？.wmvVIP08班，放下身段，看清界限，才能自在社交VIP8班放下身段，看清界限，社交自在.m4VIP8班放下身段，看清界限，社交自在.m3VIP8班放下身段，看清界限，才能社交自在.gVIP09班如何解决在社会公共场合被排挤的尴尬？微信公众号：青少年福利（千兆资源等你）.jg小编个人微信号（添加前请备注索取资源）.jg如何解决VIP9班在社会公共场合被排挤的尴尬？.m3如何解决VIP9班在社会公共场合被排挤的尴尬？.g如何解决VIP9班在社会公共场合被排挤的尴尬？.wmvVIP10课程是社交小白到社交高手的必修课VIP10班从社交小白到社交达人必学课.m4VIP10班从社交小白到社交达人必学课.m3VIP10班从社交小白到社交达人必学课.g和VIP11班的女生聊天被屏蔽了，赶紧学习正确的聊天流程（一）小编个人微信号（添加前请备注索取资源）.jg微信公众号：青少年福利（千兆资源等你）.jg和VIP11班的女生聊天被屏蔽了，赶快学习正确的聊天流程（上）.wmv和VIP11班的女生聊天被屏蔽了，赶快学习正确的聊天流程（一）.gVIP11班和女生聊天被屏蔽，赶快学习正确的聊天流程（上）.m3和VIP12班的女生聊天被屏蔽了，赶快学习正确的聊天流程（下）VIP12班聊天女生被屏蔽，那就快来学习正确的聊天流程（下）.gVIP12班和女生聊天被屏蔽，赶快学习正确的聊天流程（下）.m3VIP12班女生聊天被屏蔽，赶快学习正确的聊天流程（下）.m4VIP13班买礼物的妹子拒绝你，学会让她为你投入金钱和时间（下）VIP13班买礼物的妹子拒绝你，学会让她为你投入金钱和时间（上）.gVIP13班买礼物的女生拒绝你，学会让她为你投入金钱和时间（下）.m3VIP13班买礼物的妹子拒绝你，学会让她为你投入金钱和时间（下）.wmvVIP14班买礼物的妹子拒绝你，学会让她为你投入金钱和时间（下）VIP14班买礼物的女生拒绝你，学会让她为你投入金钱和时间（下）.m3VIP14班买礼物的妹子拒绝你，学会让她为你投入金钱和时间（下）.gVIP14班买礼物的女生拒绝你，学会让她为你投入金钱和时间（下）.m4VIP15级被女人发好人卡？有魅力的男人是这样修炼的（下）从VIP15级的女人那里得到一张好男人卡？魅力男人就是这样修炼的（下）.wmv从VIP15级的女人那里得到一张好男人卡？有魅力的男人是这样修炼的（下）.g从VIP15级的女人那里得到一张好男人卡？有魅力的男人是这样修炼的（下）.m3VIP16班有女人发好人卡？有魅力的男人是这样修炼的（下）VIP16级是女人发的好人卡？有魅力的男人是这样修炼的（下）.gVIP16级是女人发的好人卡？有魅力的男人是这样修炼的（下）.m4VIP16级是女人发的好人卡？有魅力的男人是这样修炼的（下）.m3VIP17级，成熟稳重的男人这样管理自己的情绪VIP17课成熟稳重的男人这样管理自己的情绪.m3VIP17级成熟稳重的男人是这样管理情绪的.gVIP17班，成熟稳重的男人这样管理情绪.wmvVIP18级四大经典社交软件开场白赢高响应率VIP18班四大经典社交软件开场白，赢得对方高回复率.gVIP18班四大经典社交软件开场白，赢得对方高回复率.m4VIP18班四大经典社交软件开场白，赢得对方超高回复率.m3VIP19班冷聊，破解少女情绪点燃聊天火焰微信公众号：青少年福利（千兆资源等你）.jg小编个人微信号（添加前请备注索取资源）.jgVIP19班聊天冷场，破解少女情绪点燃聊天火焰.wmvVIP19班聊天冷场，破解少女情绪，点燃聊天火焰.gVIP19班聊天冷场，破解少女情绪点燃聊天火焰.m3每次VIP20班聊死找妹子兴趣点突围（实战案例）VIP20班每次都聊死，找女生兴趣点突围（实战案例）.m3VIP20班每次说死都要找妹子兴趣点突围（实战案例）.m4VIP21级情商低的人用了这个聊天系统才会爱上你（实战案例）VIP21级情商低的人，用了这个聊天系统（实战案例）才会爱上你.gVIP21级情商低的人用了这个聊天系统（实战案例）才会爱上你.m3VIP21级情商低的人用了这个聊天系统（实战案例）才会爱上你.wmvVIP22班情商高的女生，只有主导话题才能爱上你（实际案例）微信公众号：青少年福利（千兆资源等你）.jg小编个人微信号（添加前请备注索取资源）.jgVIP22班社交经验丰富的女生，只有主导话题才能爱上你（实战案例）.gVIP22班情商高的女生，只有霸占话题才能爱上你（实战案例）.m4VIP22班情商高的女生，只有霸占话题才能爱上你（实战案例）.m3VIP23级分享对话，让内向的你也成为聊天高手（实战案例）VIP23级分享对话，让内向的你也成为聊天高手（实战案例）.wmvVIP23课堂分享对话，让内向的你也成为聊天高手（实战案例）.m3VIP23级分享对话，让内向的你也成为聊天高手（实战案例）.gVIP24班聊天使用拉扯技巧，女生爱上你并不难（实战案例）VIP课24使用拉扯技巧聊天，女生爱上你并不难（实战案例）.gVIP24班聊天使用拉扯技巧，女生爱上你并不难（实战案例）.m4VIP24班聊天使用拉扯技巧，女生爱上你并不难（实战案例）.m3VIP25类关键词扩展方法，打破找不到话题的尴尬VIP25类关键词扩展方法，打破找不到话题的尴尬.gVIP25类关键词扩展方法，打破找不到话题的尴尬.wmvVIP25类关键词扩展方法，打破找不到话题的尴尬.m3VIP26课堂惊喜幽默的聊天是你的价值风景线（实战案例）VIP26课堂的意外幽默聊天，是你的价值风景线（实战案例）.m4VIP26课堂的意外幽默聊天，是你的价值风景线（实战案例）.m3VIP26班的意外幽默聊天，是你的价值风景线（实战案例）.gVIP27班准备升级关系，如何正确邀请效率更高（实战案例）VIP27班准备升级关系，如何正确邀请效率更高（实战案例）.m3VIP27班准备升级关系，如何正确邀请效率更高（实战案例）.wmvVIP27班准备升级关系，如何正确邀请效率更高（实战案例）.gVIP28课堂场景化聊天，陌生闺蜜首选（下）VIP28课堂场景化聊天方式，陌生女友的首选（下）.m3VIP28课堂场景化聊天，陌生闺蜜首选（下）.gVIP28级场景聊天法，陌生女友的首选（下）.m4VIP29班的场景聊天方式，陌生闺蜜首选（中）VIP29课堂场景化聊天，陌生闺蜜首选（中）.gVIP29课堂场景化聊天，陌生闺蜜首选（中）.wmvVIP29级场景化聊天方式，陌生人交女朋友的首选（中）.m3VIP30课堂场景化聊天，陌生闺蜜首选（下）VIP30级场景化聊天方式，陌生人闺蜜首选（下）.gVIP30场景化聊天方式，陌生闺蜜的首选（下）.m4VIP30场景化聊天方式，陌生闺蜜的首选（下）.m3VIP31班如何与刚认识并成为男女朋友的女孩聊天，联系聊天方法（上）VIP31班如何和刚认识的女生聊天成为男女朋友，联系方式和聊天方法（一）.gVIP课堂31如何和刚认识的女孩聊天成为男女朋友，联系方式和聊天方式（上）.m3VIP31班如何和刚认识的女孩聊天成为男女朋友，【qiafagzy.com】联系聊天方法（一）.wmvVIP32班如何和刚认识并成为男女朋友的女生聊天，联系方式和聊天方式（中）VIP32班如何和刚认识的女生聊天成为男女朋友，联系方式和聊天方法（中文）.wmvVIP32课如何和刚认识的女孩聊天成为男女朋友，联系聊天方法（中）.m3VIP32班如何和刚认识的女孩聊天成为男女朋友，联系方式和聊天方法（中文）.gVIP33班如何和刚认识的女孩聊天成为男女朋友，联系聊天方法（下）VIP33班如何和刚认识的女孩聊天成为男女朋友，联系聊天方法（下）VIP33班如何和刚认识的女孩聊天成为男女朋友，联系方式和聊天方法（下）.gVIP33课堂如何和刚认识的女孩聊天成为男女朋友，联系方式和聊天方法（下）.m3VIP33课堂如何和刚认识的女孩聊天成为男女朋友，联系方式和聊天方法（下）.wmvVIP34班告别性别模糊的困惑，拥有正确的爱情观VIP34班告别性别模糊的困惑，拥有正确的爱情观VIP34班告别性别模糊的困惑，正确看待爱情.gVIP34班告别性别模糊的困惑，正确看待爱情.m3VIP34班告别性别模糊的困惑，正确看待爱情.m4VIP35班学会正确表达感情，做一个真正有趣的人VIP35班学会正确表达感情，做一个真正有趣的人.gVIP35班学会正确表达感情，做一个真正有趣的人.m3VIP35班学会正确表达感情，做一个真正有趣的人.m4VIP36班期待表聊聊好，线下交友无忧VIP36班期待表聊聊好，线下交友无忧VIP36班的期待声明好好聊聊，线下交友不愁.wmvVIP36课期望声明聊得好，线下交友不愁.m3VIP36级期望声明聊天好，线下交友无忧.gVIP37班谈恋爱，如何聊天让女生快速确认关系VIP37班谈恋爱如何聊天让女生快速确认关系.m3VIP37班谈恋爱，如何聊天让女生快速确认关系.wmvVIP37班谈恋爱，如何聊天让女生快速确认关系.gVIP38班快速赢得恋爱女人的好感——情感共鸣法VIP38班快速赢得恋爱女人的好感——情感共鸣法VIP课38在爱情中快速赢得女人好感--情感共鸣法.m3VIP38班在爱情中迅速赢得女性好感--情感共鸣法.gVIP38班在爱情中迅速赢得女性好感--情感共鸣法.wmvVIP39班跟妹子没关系，用通灵助你VIP班39跟妹子没关系，就用通灵来帮你.wmvVIP班39跟妹子没关系，用通灵来帮你.gVIP39班跟妹子没关系，用通灵来帮你.m3VIP40班女朋友说你不懂她，怎么理解女人的心思VIP40级女友说你不懂她，怎么读懂女人的想法.m4VIP40级女友说你不懂她，怎么理解女人的想法.gVIP40级女友说你不懂她，如何理解女人的想法.m3VIP41班让女朋友依赖你，四种聊天方式让你的爱情更牢固。第41课让女朋友依赖你，四种聊天方式让你的爱情更加坚定.g第41课让女朋友依赖你，四种聊天方式让你的爱情更加坚定.wmv第41课让女朋友依赖你，四种聊天方式让你的爱情更牢固.m3第一次在VIP42班见到家长，聊那些会让对方更喜欢你第一次在VIP42班见到家长，聊那些会让对方更喜欢你第一次在VIP42班见家长，说那些话会让对方更喜欢你.wmvVIP42班第一次见家长，说那些话会让对方更喜欢你.m3...

2022-11-24 社交达人 好人卡怎么用 好人卡 朋友卡

课程介绍课程来自于张德芬、刘素珍《活出真实自我，15天释放实修课》网盘截图你会收获摆脱精神控制，摆脱情绪惰性，清除潜意识创伤、恐惧，深度治愈自己；打破家庭的束缚，收回内心的力量；清理潜意识的创伤、恐惧，深度治愈自我；重塑您与父母的关系、您的伙伴关系（如果您没有伴侣，它将帮助您消除阻碍您发展亲密关系的障碍）、您与自己的关系、您的亲子关系；找到并明确人生目标，找到内在动力，拥抱真实的自己，发挥自己的才能；学习和体验爱的臣服，以在生活中发展更好的关系；学会释放自己，解开身心的痛苦。适合所有人想要提高自我理解，注重内心感受，注重提升爱情品质的人；希望增进婚姻、家庭和人际关系的和谐，提高生活质量的人士；厌倦了某种重复的生活模式，试图在某些领域（人际关系、事业、健康、工作等）寻找突破口的人；想要解决心理困惑的人（如：无力、不安全感、恐惧、愤怒、焦虑、悲伤、忧郁等负面情绪；自我价值低等），无法摆脱原有家庭创伤的人（如：亲人去世、守寡、与父母关系不佳、父母长期控制、忽视、内在力量被剥夺）；在亲子、亲人、亲人、朋友等关系中受过挫折和伤害，渴望让关系更加融洽和谐的人；那些希望发现生活模式、解决生活问题、明确生活目标、让他们的思想更自由、生活更开放的人。文件目录DAY01D1练习+冥想：连接到你的身体.dfD1课程：为什么我们需要发布？.dfD1练习+冥想：连接你的身体.m3D1课程：为什么我们需要发布？.m3D1作业：第一天作业.PDFDAY02D2练习+冥想：与身体和解.m3D2练习+冥想：与身体和解.df课程D2：释放身体不适，与自己建立联系.m3D2课程：释放身体不适，与自己建立联系.dfD2作业：第二天的作业.PDFDAY03D3课程：发布的态度和时机.m3D3课程：发布的态度和时机.dfD3练习+冥想：释放负能量.dfD3练习+冥想：释放负能量.m3D3作业：第三天作业.df现场问答.m3Delfi推荐：发布后，活出真我.m3Deffi：如何真正释放你的痛苦模式？.m3DAY04D4练习+冥想：释放疼痛.m3D4练习+冥想：释放疼痛.dfD4课程：释放使痛苦流动.m3D4作业：第4天的作业.dfD4课程：释放使痛苦流动.dfDAY05D5作业：第5天的作业.dfD5练习+冥想：释放被认可的渴望.m3D5练习+冥想：释放被批准的欲望.dfD5课程：释放想要被理解和重视的心.m3D5课程：释放想要被理解和重视的心.dfDAY06D6课：释放他人的期望.m3D6练习+冥想：释放期望.m3D6练习+冥想：释放期望.dfD6作业：第6天的作业.dfD6课程：释放他人的期望.dfDAY07D7课程：释放文字的伤害.m3D7作业：第七天作业.dfD7练习+冥想：发布Iterreter.m3D7课程：释放言语伤害.dfD7练习+冥想：发布Iterreter.dfDAY08D8课：了解和意识到愤怒.dfD8课：认识并意识到愤怒.m3D8练习+冥想：释放脆弱性和孤独感.dfD8练习+冥想：释放脆弱和孤独.m3D8作业：第八天作业.dfDAY09D9课：释放嫉妒.dfD9练习+冥想：释放恐惧的能量.m3D9课程：释放嫉妒.m3D9作业：第九天作业.dfD9练习+冥想：释放恐惧的能量.dfDAY10D10课程：洞察幸福与爱.m3D10练习+冥想：释放渴望被认可的能量.dfD10练习+冥想：释放渴望被认可的能量.m3D10课程：洞察幸福与爱.dfD10作业：第10天的作业.dfDAY11D11练习+冥想：释放你想要保存的能量.dfD11练习+冥想：释放你想要保存的能量.m3D11课程：祝家人幸福.dfD11作业：第十一天的作业.dfD11课程：希望家人幸福.m3第12天D12作业：第12天的作业.dfD12练习+冥想_释放强迫的能量.dfD12练习+冥想_释放强迫的能量.m3D12课：你工作是为了什么？.dfD12课：你工作是为了什么？.m3第13天D13作业：第十三天的作业.dfD13练习+冥想：释放害怕受伤的能量.m3D13练习+冥想：释放受伤恐惧的能量.df第13课：发生冲突时，互相让步是和平的吗？.df第13课：发生冲突时，互相让步是和平的吗？.m3第14天D14课程：释放失落的爱.dfD14练习+冥想：释放悲伤的能量.dfD14作业：第14天的作业.dfD14练习+冥想：释放悲伤的能量.m3D14课：释放失落的爱.m3第15天D15作业：第15天的作业.dfD15课程：安静的心灵可以快乐.dfD15课程：一颗安静的心可以快乐.m3D15练习+冥想：释放不快乐的能量.dfD15练习+冥想：释放不快乐的能量.m3...

2022-12-05

课程介绍课程出自布苏古医研究会会长陈玉良系列——古医脉二十讲

2023-02-09 长桑君脉法 烟雨江湖活脉法

图书名称：《夜班护士》【作者】周素琴著【页数】338【出版社】成都：四川大学出版社,2019.09【ISBN号】978-7-5690-3025-9【价格】49.80【分类】长篇小说－中国－当代【参考文献】周素琴著.夜班护士.成都：四川大学出版社,2019.09.图书封面：《夜班护士》内容提要：本书为医疗主题小说，以普外科病房夜班护士梅芮护士为主角，讲述了她与不同的病人、同事之间发生了各种冲突和矛盾，其中有迷茫与挫折、友情和爱情，有医护人员和病人与死神搏斗结下的情谊。小说展现了护理职业的酸甜苦辣，通过梅芮内心的成长历程的展现，歌颂了护士默默付出、细致关怀的职业精神，也表现了作者对护士职业现状、发展困境和前景的思考。《夜班护士》内容试读001第一章“夜班，有时是静谧的，有时，却是惊心动魄的。做着护士的工作，送病人到另一个世界，自然是常事。然而，面对生死，我并不坦然。”梅芮在日记里这样写道。2008年，早春二月，凌晨五点半，梅芮站在走廊的尽头，俯瞰着远方夜色中的大江。天是肃穆的藏青色，东方的地平线上吐露出一点微弱的鱼肚白，整个邵州城还笼罩在一片宁静安详中，有多少人还沉浸在甜美的梦乡里。梅芮筋疲力尽地扯下已经汗湿的一次性口罩，很想长长地吁一口气，可是此时仿佛连吁气的那点气力都找不到。她把胳膊支在窗台上，整个人似乎被什么力不停地吸住，身体很疲惫，心情太沉重。身后的家属双手捂住脸，努力地抑制着哭声，肩头一抖一抖地抽动，医生耐心专业地解释：“老张因为术前就有房颤，心房有血栓，这次意外估计是血栓突然脱落，造成脑梗，导致夜班002护士猝死。”这样的解释梅芮在工作中听过太多次了，每次都是那般的无奈。家属无助地靠在走廊的墙壁上掩面哭泣。梅芮转过身，抬起因长时间做心脏按压而极度无力的胳膊，轻轻揽住家属，任凭家属痛不欲生的眼泪落在她的肩上。她说不出安慰的话语，一切语言此时都显得苍白无力。她发现自己依然不能坦然地面对死亡。“也许我从来就没有从容过。”梅芮黯然落泪。尽管自己是学医的，但她此时更多的是无力感、挫败感。十个小时前，梅芮刚接班的时候，做了食道癌手术的老张还很开心地对她说：“小芮，王主任今天和我说了，我明天早上就可以回家了！谢谢你们的护理，有空欢迎到我的家乡玩。”老张为了做这个手术，吃了不少苦头，如今将要康复回家，梅芮也特别欣慰。她欢快地说：“那真的要恭喜你了，可以回家了，回家后好好休养。”凌晨两点，梅芮轻轻地走进他的房间巡视，从他胸部规律的起伏可以看出他睡得很好。两个女儿也靠在旁边的椅子上闭目休息。两点十五分，梅芮在另外一个病房巡视，突然听到病房走廊里急促的脚步声，还有一个慌乱得颤抖的女声：“护士，快来看我爸，我爸脸色发青，他…”伴随着惊慌的哭泣。梅芮赶紧冲出病房，看见一个女家属光着脚、披头散发、手足无措地站在走廊上。这是6号病房老张的女儿！梅芮脑子里闪过不祥的念头。第一章003来不及细问，她冲入病房，发现老张面色铁青，嘴唇发紫，双眼紧闭，胸部没有起伏！梅芮快速摸了一下他的颈动脉，没有搏动！梅芮一脚踩下病床的控制阀，将半卧位的床变为平卧位，随后进行心脏按压。值班室的同事已推着抢救车快速冲到病房。她们把按摩板插入病人体下，连接心电监护，开放气道，接上呼吸皮囊，开通静脉通路。一切就在短短的几分钟内完成。“抢救小组马上到。”搭班的春子有规律地按压着呼吸皮囊，梅芮头都没有抬，一直持续心脏按压。“我来按压，3,2,1，换手！”值班医生徐一琛来替代她进行心脏按压。两分钟后，抢救小组到达，马上进行气管插管，静脉推注肾上腺素。同时，大家仍轮流进行心脏按压。梅芮一直盯着监护仪上那条绿莹莹的不规则的线，希望能出现奇迹，希望它能有规律地波动。监护仪上的报警声特别尖锐刺耳，指示灯显示的是可怕的红色，一闪一闪的。“室颤！除颤！”抢救小组的组长马上拿起除颤仪上的两块电极板，涂上导电糊，放在患者左侧心尖部、右锁骨下胸骨右缘，同时喊着：“所有人后退！”确认大家都后退后，他果断地按下除颤按钮，200焦，除颤！病人“砰”地震动了一下，监护仪上的曲线却不是大家期待中的那样！马上按压心脏，大家继续抢救。两分钟后，老张的心跳依旧没有恢复，再次除颤！除颤！抢救了两个小时，他们还是没能把老张从另一个世界拉回来。梅芮不甘心，悬求地看向组长，“再除颤一次吧。”夜班004护士抢救组长面色凝重地看了梅芮一眼。“200焦，除颤！”梅芮紧紧盯着监护仪屏幕上那条格外刺眼的线，紊乱的线被无情地慢慢拉直一那一条医务人员最怕看到的直线！老张的两个女儿也意识到了这可怕的现实，瘫软在地上，面无表情地看着那条无限延长的直线。每个人的心情都非常沉重，空气在瞬间凝固…梅芮使劲闭了闭眼睛，强行忍住泪水。没想到，此时她和老张成了两个世界的人。那段对话，竟是毫无预兆的最后一次交流。早春的八点，春寒料峭，天很蓝，温暖的阳光穿梭于微冷的气息中，道路两旁的一些树木已焕发出生命的绿色。那些刚走出家门的人，带着微笑开始他们一天的工作。梅芮有些恍惚，仿佛自己是从另一个世界回到人间。她戴上墨镜，让自己融入上班的滚滚人流中。她想快点回去补她的“夜晚”。梅芮昏昏沉沉地睡着，梦中依然是抢救的场景，她一直在做心脏按压，泪水狂飙，可是老张的眼睛始终是闭着的，她想喊却喊不出来。“丁零零，丁零零”，放在床头柜上的手机在响着，梅芮累得睁不开眼睛。她不想接，她不想从梦中醒来，她想尽自己最后的努力把老张救回来。手机铃声一直在响，梅芮用手使劲揉了一下眼睛晴，回到现实中。她拿起手机看了一下时间，是下午两点钟。屏幕上显示的是个陌生的号码，她犹豫了一下，按下接听键，沙哑着声音问：“你好，请问是哪位？”对方沉默了一下，没出声。第一章005“请问是哪位？”她很有礼貌地又问了一声。“请问是小芮吗？梅芮吗？”话筒里传来一个男人的声音，显得低沉压抑。梅芮愣了一下：“嗯，是我，请问你是哪位？”“我是墨云的爱人施以风，她让我替她向你们科室所有的护士表示感谢，感谢你们在她住院期间给她的关心和照顾，给了她那么多的鼓励和安慰。她一再嘱附我，一定要把她的感谢之情带到！感谢你们！！”对方似乎有点激动。“哦，原来是你啊，那真的要谢谢她了，这么久了，没想到她记得我们科室的人。她现在还好吗？”梅芮松了一口气，轻轻地问他。“她…她已经走了。在临终前，她一再嘱咐我，要替她谢谢你，她留了一封信，让我转交给你…”耳边响起低声的哽咽。阳光轻轻地洒在落地窗上，梅芮和施以风坐在窗明几净的咖啡吧雅座里。梅芮抬头看向对面的男人，这个墨云深爱的男人一施以风。他依然西装革履，可是清瘦了很多，原本丰润的面部轮廓也不复存在，眼眶深陷，两颊消瘦。黯然的眼睛里布满红丝，青色的眼圈，看得出很久没有好好休息了。他似乎老了十岁，不再是那个气宇轩昂的男人了。梅芮双手捧着眼前的一杯清茶，有几片茶叶舒展似舞，淡泊飘逸。像墨云，不，更像她飘浮在世间的那缕魂魄。没有多余的寒暄。施以风从包里取出一个牛皮纸袋，小心翼翼地从里面抽出一个素雅的淡蓝色信封，上面写着“梅芮亲夜班006护士启”，梅芮的眼泪又不争气地在眼眶里打转了。她双手接过信封，缓缓地打开，轻轻地抚平信纸，生怕弄破了。亲爱的小芮：当你看到这封信时，我已经不在人世了。不要难过，每个人终究有那么一天，只是时间的早晚而已。离开，于我来说，是一种解脱。我太累了，我好想好好睡一觉，只有离开，才能让我好好睡一觉。没有要命的疼痛，没有胸闷气急，没有可怕的黄疸。你们已经尽力了，不要有遗憾。我最放心不下的是我四岁的女儿小忆，我很难过，不能看着她长大，结婚，生子。我离开了，我相信以风能做得很好。但是孩子只能永远看着我的照片，回忆妈妈的模样。她应该得到的母爱被我无情地带走了。这是我始终无法释怀的愧疚，就让我下辈子来弥补吧。谢谢你这一路给我的勇气，你知道黑暗中的我最需要什么。他年，你若来看我，请给我带一束小雏菊。地上，地下，我们并不遥远。永远祝福你！你永远的朋友墨云···试读结束···...

2022-10-27

图书名称：《功能性胃肠病中西医特色诊疗》【作者】段素社【页数】281【出版社】哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2021.03【ISBN号】978-7-5719-0888-1【分类】胃肠病-中西医结合-诊疗【参考文献】段素社.功能性胃肠病中西医特色诊疗.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2021.03.图书封面：图书目录：《功能性胃肠病中西医特色诊疗》内容提要：《功能性胃肠病中西医特色诊疗》内容试读第一篇总论第一章消化系统的解剖与生理功能第一节食管的解剖与生理功能一、食管的形态成人食管为一扁平的肌肉性管状器官，左右径约3cm,前后径约2cm,两端均有上部及下部食管括约肌保护。食管上端与位于第6颈椎水平的环状软骨的咽部相连接，向下经过后纵隔，穿过膈肌食管裂孔到达位于第10或第11胸椎水平的食管-胃连接处。内镜下测量，其长度从上门齿到食管上端（环状软骨下缘水平）约15cm,主动脉及左主支气管跨越或与食管交错的距离自上门齿分别为22cm及27cm。从门齿到贲门，在男性平均为40cm,女性平均为37cm。食管因颈椎、主动脉弓、左支气管及膈肌等关系可分为四个生理性狭窄。第一狭窄为食管人口，在环状软骨下缘，是食管最狭窄的部分，也是食管异物存留最多的部分，第二狭窄相当于第4胸椎平面，由主动脉压迫食管左壁所致，距第一狭窄约7cm。第三狭窄相当于第5胸椎处，为左侧支气管压迫食管的前壁所致，距第二狭窄约4cm,距门齿约25m。第四狭窄平第10胸椎，为食管穿过膈肌处（即膈肌食管裂孔处），因横膈肌和横膈脚的收缩而形成，距第三狭窄约9cm,距门齿40cm。食管的腹段约4cm,偏左连接胃的贲门。虽然食管基本上是位于躯体中线，但不是直上直下的，而是从上向下、自后向前并稍向前斜倾：在颈部略偏向左侧，在胸部随脊柱的曲度位于中线的右侧，但在食管下端又偏左侧并向前穿过膈裂孔。食管从中线的这些偏移有重要的实际意义，颈段食管入路最好从左侧进人，胸段食管从右侧而下段及贲门部可由腹部及左胸腹途径接近。再则，食管有相当于胸椎弯曲的前后曲度，直立位时，食管胸、腹段形成向前的光滑凹面弧度。这种前-后凹面可能是在仰卧位时使胃-食管反流物延迟廓清的一个因素。功能性胃肠病中西医特色诊疗二、食管的位置食管行程分为三段：1.颈段自咽食管连接处至胸骨上切迹水平，长4~5cm。食管前方为气管，借疏松的结缔组织附着于气管的后方膜部。食管后方为盖于颈长肌的椎前颈筋膜2.胸段胸骨上切迹至食管裂孔，长18~20cm斜跨胸主动脉前方，穿食管裂孔。食管位于胸腔纵隔的上后方。第5胸椎水平以上，气管直接位于食管的前方，气管分叉后，食管被左支气管跨过。自此以下，食管位于心包及左心房的后方。食管在上纵隔内左侧更靠近纵隔胸膜。在后纵隔内下降时斜向右侧，食管更接近右纵隔胸膜，后者包着食管右侧并有相当一部分的食管后面几乎一直至食管裂孔3.腹段自裂孔至食管-胃连接处为1~2cm,其下方为肝左前叶。食管裂孔的边界由横膈脚和中弧形韧带构成，可能在预防胃食管反流中起作用。食管穿过膈裂孔位于主动脉的前方，并稍超过至其左方。在腹腔内时，有腹膜（胃-膈韧带）及筋膜覆盖，位于肝左叶的食管沟后方。前、后迷走神经干分别紧贴食管的前、后方。4.食管的附着食管的纵形肌纤维附着于环状软骨。此后食管经颈及纵隔下降，周围有疏松组织围绕，包括弹性蛋白纤维，后者便于食管在垂直位做一定程度的活动。可见到的食管附着部位为：①辅助肌韧带；②浆膜反折；③膈-食管膜位于食管与气管、左主支气管、心包及主动脉之间，有平滑肌纤维辅助条通过。膈上筋膜反折包括纵隔胸膜，与远端食管间有短缩的胸内筋膜形成的膈食管膜。由两层腹膜反折形成的胃-膈韧带向腹段食管左方及稍后方延伸，并与食管及附近的胃底与膈肌下面固定。膈-食管膜的纤维-弹性膜甚为重要，将下段食管固定于膈肌并在呼吸时允许食管有垂直运动。膈-食管膜是由膈下及胸内筋膜短缩而成，包括一下支及一上支。下支插入贲门内，上支至胸段食管的下方1~3cm处成同心形层次。虽然膈-食管韧带的纤维主要附着于食管外膜层，但有些可深入至食管壁的黏膜下层。膈-食管膜在前方及侧方发育较好而在后方薄弱。组织学上。此膜的40%~60%由弹力纤维组成。纤维排列成束及片状，形成交织的网状结构，使裂孔的连续运动有足够的强度及弹性。吸气时膈肌下降，膈-食管膜的上支用力将食管向下拉。呼气时膈肌上升，膈-食管膜的下方将贲门向头的方向拉。三、食管的组织结构食管壁厚3~4mm,由黏膜层、黏膜下层、肌层及纤维层或外层（由内向外）四层所构成。1.黏膜层黏膜位于食管壁的内层，由上皮、固有膜和黏膜肌层组成。上皮位于黏膜表面，为非角化复层鳞状上皮（又称复层扁平上皮）。具有耐摩擦和抗损伤功能，受伤后上皮修复能力很强。固有膜由疏松结缔组织构成，位于基膜与黏膜肌层之间，它所形成的乳头伸向上皮层。黏膜肌层由纵行平滑肌和细弹性纤维网组成，位于固有膜和黏膜下层之间。此层与固有膜均随食管黏膜的纵行皱襞起伏。食管黏膜较湿润而光滑，黏膜突向管腔形成8~10条纵行皱襞，当食物通过时，皱襞可扩张消失。在食管与胃贲门交·2.第一章消化系统的解剖与生理功能界处，复层鳞状上皮突然变为单层柱状上皮，即Z线处转变为胃的单层柱状上皮。Z线环绕成Z字形，标志着胃和食管黏膜的分界。在正常人，Z线或鳞状-柱状上皮相接于LES水平（距食管和胃贲门解剖交界约2cm处）。2.黏膜下层食管明显的黏膜下层包括疏松的结缔组织，此层富有粗大的胶原纤维和弹性纤维，以便吞咽时黏膜层扩张。黏膜下层由疏松结缔组织构成，内有较大的血管、淋巴管、黏液性腺体、神经分支和黏膜下神经丛。3.肌层由较厚的外侧纵层及内侧环层组成。这种肌纤维的排列有利于食管蠕动收缩以及食管管腔内容物向胃传送。近食管的上端，纵形肌纤维在后方分开，绕至前方形成两条纵束，通过一韧带附着于环状软骨的后面。此部位在食管上段的后方形成一薄弱处，咽部憩室即源于此。由此向下，纵形纤维与胃部纵形纤维相连接。内层环形肌纤维，上方与下缩肌，下方与胃斜形肌（悬吊）纤维相连。食管上1/4部位的肌层，如咽肌及环咽肌呈横纹状，以下平滑肌逐渐替代横纹肌部分，在远端的一半全为平滑肌组成。在转变至平滑肌水平处，横纹肌成分常伸入食管环状肌较纵形肌稍下方一点。虽然横纹及富于肌红蛋白与骨骼横纹肌相同，但食管横纹肌则受内脏控制。四、食管的生理学1.食管内压力静息时食管体肌肉松弛，质感柔软，其中压力与胸腔压力是一致的。由于食管有上、下功能括约肌，该区域为高压区，故静息期呈关闭状态，因而避免了空气从口腔进入食管和胃内容物反流入食管。2.食管上括约肌食管上括约肌多年来解剖学家认为环咽肌组成了括约肌，放射线观察括约肌位于颈5~6，约占4cm范围。该狭窄区较环咽肌所在部位略低，利用测压法和放射线技术相结合证明，静息时括约肌产生一高压区，位于环状软骨的下缘，能有效地将咽与食管分隔开，括约肌距门齿15~20cm。利用多腔技术获取暂停呼吸时上括约肌三维压力剖面图显示，腔内压存在上括约肌上部急剧升高，前壁压力在上高压区起始处下1cm,后壁在其下2cm处达到高峰值，并发现前后壁压力显著高于左右壁，随后腔内压在括约肌下部缓慢降低。整个上括约肌压力部面呈径向和轴向不对称的纺锤形。这种压力不对称与其前壁的喉软骨有关。在环咽肌和下咽缩肌都可以观察到连续的峰电活动。括约肌内压大小与峰电活动强度成正比吞咽时由食管上括约肌记录的压力曲线和咽部或食管上部记录的压力曲线明显不同。当患神经肌肉疾患如脊髓炎、周围神经炎、肌炎、肌萎缩等局部病变如鼻咽癌、咽炎等以及神经官能症都有可能引起食管上括约肌功能不全。有许多刺激因素如食管扩张，胃内容物反流或食管灌注酸、刺激喉上神经，声门关闭并用力呼气等均能引起上括约肌压力增高；相反，在吞咽、呕吐、打隔时则压力下降而开放。当环咽肌、咽下缩肌连续峰电活动停止则括约肌被动舒张；若舌骨上肌主动收缩，喉及环状软骨向前向上位移，消除了括约肌内残余力则括约肌开放。因此，舒张与开放是两个不同的机制而又相互联系的动作。3.食管的运动该运动的基本形式是蠕动，分原发性蠕动和继发性蠕动，原发性蠕·3·功能性胃肠病中西医特色诊疗动是由吞咽时环咽部的收缩高压所引起，以推动食团入胃。继发性蠕动起自环咽部以下的食管体部，常由食管扩张或某些刺激所引起，去除外部神经支配也能发生，也协助排空食物，如发生非蠕动性的第二种收缩一痉挛性收缩则会引起胸痛等不适感。非进餐时食管体部几乎没有运动，但有唾液吞咽。食管的运动主要靠神经系统支配，但也受体液因素（包括胃肠激素）和其他因素（如机械食物因素等）的调节。食物通过食管入胃是个十分复杂的过程。食物在口腔中经咀嚼与唾液混合形成食团，借舌的翻卷排入咽部，刺激咽部引起吞咽动作。吞咽动作本身又是一种神经反射的过程，它通过大脑的三对脑神经（三叉神经、舌咽神经、迷走神经）来调节。食团进入食管后，靠食管肌肉的顺序收缩而入胃。食管肌肉的顺序收缩又叫蠕动，它是一种向前推动的波形运动，在食团上段为一收缩波，下段为一舒张波，这样食团就很自然地被推送入胃。食团的蠕动也是一种反射波，即由食团刺激软腭、咽部和食管等处的感受器，传人冲动通过延髓中枢，再向食管发生冲动而引起的。从吞咽开始至食物到达贲门所需时间与食物性状及人的体位有关。液体需3~4,固体食物需6~8,一般不超过15。食管的运动除吞咽可受意识影响外，均自主进行，由交感、副交感神经系统和存在于食管壁内的肠神经系统控制。副交感神经支配主要由迷走神经完成，它在食管周围形成神经丛，由神经丛发出分支，穿过肌层，与环行肌和环行肌之间的肌间神经丛相连接。肌间神经丛是肠神经系统的一部分，含有大量的感觉、运动和整合神经元。其中，兴奋性运动神经元通过胆碱能受体作用于纵行肌和环行肌，使之收缩；抑制性运动神经元通过释放一氧化氮(NO)等神经递质抑制平滑肌收缩，降低其张力。交感神经支配主要与食管腺分泌有关。体液调节主要针对下食管括约肌。LES既受平滑肌纤维内在特性的调节，也受神经和体液因素的影响。该部位平滑肌在受到被动牵张时而收缩以对抗牵张，这一反应不需神经的参与。LES的基础紧张性可能属于纯肌源性的，但神经和体液因素可影响其基础紧张性。乙酰胆碱和促胃液素可增强LES的紧张性，而前列腺素E,则使其减弱。吞咽时LES的舒张却是由神经调节的。抗胆碱能药物（阿托品等）、钙离子拮抗药、硝酸甘油、B肾上腺素能药物、茶碱、地西泮等可使LES压力下降，而促动力药（多潘立酮、莫沙必利等)可增加LES压力。高脂饮食，咖啡、吸烟、饮酒等使LES压力下降，而蛋白质和氨基酸可提高LES的张力。第二节胃的结构与生理功能一、胃的结构1.胃的形态和分部胃分上下口、大小两弯和前后两壁，并可分为四部胃的上口称贲门，接食管。下口称幽门，通十二指肠。胃小弯相当于胃的右上缘，自贲门延伸到幽门。胃钡餐造影时，在胃小弯的最低处，可明显见到一切迹，称角切迹，它是胃体与幽门部在胃小弯的分界。胃大弯始于贲门切迹，此切迹为食管左缘与胃大弯起·4第一章消化系统的解剖与生理功能始处所构成的锐角。胃大弯从起始处呈弧形凸向左上方，形成胃底的上界，此后胃大弯弧形凸向左，继而凸向前下方，直至第10肋软骨平面。经防腐剂固定过的空虚的胃，其前壁与后壁十分明确，充盈的胃就不存在明显的前后两壁。胃的四部即贲门部、胃底、胃体与幽门部。贲门部指胃贲门周围的部分，与胃的其他部分无肉眼可见的界限。通过组织学的方法可以确定，因贲门部的胃黏膜内含有贲门腺，有别于胃其他部的腺体。胃底指贲门切迹平面以上的部分，亦称回穹隆，其中含有咽下的空气（约50m),X线摄片上可见此气泡，放射学中称之为胃泡。胃体上方与胃底相续，下界在胃小弯为角切迹，在胃大弯无明显界标，一般以胃大弯开始转为近于横向行走处为界，此处与角切迹之连线为胃体与幽门部的分界线。幽门部居胃体下界与幽门之间。幽门的左侧部分较为扩大，称幽门窦；右侧部分呈长管状，管腔变窄，称幽门管。幽门管、幽门窦通常居胃的最低部，幽门管长2~3cm。胃溃疡和胃癌多发生于胃的幽门窦近胃小弯处，临床上所称的“胃窦”即幽门窦，或是包括幽门窦在内的幽门部。胃大部分位于左季肋区，小部分位于上腹部。胃的前壁在右侧与肝左叶贴近，在左侧与膈相邻，为左肋弓所掩盖。介于肝左叶与左肋弓之间的胃前壁，直接与腹前壁相贴。胃后壁与胰、横结肠、左肾和左肾上腺相邻，胃底与膈和脾相邻。贲门与幽门的位置比较固定，贲门位于第11胸椎左侧，幽门在第1腰椎右侧附近。胃大弯的位置较低，其最低点一般在脐平面。胃的位置因体型、体位、胃的充盈等情况的不同而有很大的变化，矮胖体型者胃的位置较高，瘦长型者胃的位置较低。胃壁肌张力低，饱食后站立时，胃大弯最低点向下可达髂嵴水平。2.胃壁分层胃壁组织由外而内分为四层，即浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。(1)浆膜层：覆盖于胃表面的腹膜，形成各种胃的韧带，与邻近器官相连接，于胃大弯处形成大网膜。(2)肌层：浆膜下较厚的固有肌层，由三层不同方向的平滑肌组成。外层纵行肌与食管外层纵行平滑肌相连，在胃大小弯处较厚，中层环形肌，在幽门处增厚形成幽门括约肌。内层斜行肌，胃肌层内有Auerach神经丛。(3)黏膜下层：肌层与黏膜之间，是胃壁内最富于胶原的结缔组织层，有丰富的血管淋巴网，含有自主神经Meier丛(4)黏膜层：包括表面上皮、固有层和黏膜肌层。黏膜肌层使黏膜形成许多皱褶，胃充盈时大多展平消失，从而增加表面上皮面积。胃小弯处2~4条恒定纵行皱襞，其形成的壁间沟称为胃路，为食管人胃的途径。固有层系一薄层结缔组织，内含支配表面上皮的毛细血管、淋巴管和神经。胃黏膜是由一层柱状上皮细胞组成，表面密集的小凹陷称为胃小凹，是腺管的开口。柱状上皮细胞分泌大量黏液，保护胃黏膜。不同部位的胃黏膜具有不同腺体和细胞。泌酸腺分布于胃底和胃体，由主细胞和壁细胞构成。贲门腺在贲门部，以黏液细胞为主，幽门腺在胃窦和幽门区，以黏液细胞和内分泌细胞为主。二、胃的生理功能(一)消化功能成人胃的最小容量可至50l,但进食后容量可达1.5L,因而胃具有暂时储存食物的·5功能性胃肠病中西医特色诊疗功能。食物进入胃后以化学性消化和机械性消化的形式被消化。其中化学性消化是通过胃分泌的胃液起作用，机械性消化则通过胃壁平滑肌运动来实现。1.胃液分泌及功能(1)胃黏膜是一个复杂的内分泌器官，含有3种外分泌腺和多种内分泌细胞。外分泌腺有：①贲门腺：分布在胃与食管连接处的宽1~4cm的环状区，为分泌黏液的黏液腺；②胃底腺（泌酸腺）：分布在占全胃黏膜2/3的胃底和胃体部，由壁细胞、主细胞和黏液颈细胞组成，分别分泌胃酸、胃蛋白酶原和黏液；③幽门腺：分布在幽门部，是分泌碱性黏液的腺体，此外还有分泌促胃液素（胃泌素）的G细胞，分泌生长抑素的D细胞等。胃液就是由胃黏胰腺体分泌的，主要成分是盐酸、胃蛋白酶原、黏液和碳酸氢盐，是一种无色而呈酸性的透明液体，H值为0.9~1.5，空腹时胃很少分泌胃液，进食后胃液分泌大大增加。正常成人每日分泌的量为1.5~2.5L。(2)胃液的主要作用有：①胃蛋白酶原：由主细胞分泌，在胃酸或已激活的胃蛋白酶作用下，转变成具有活性的胃蛋白酶。胃蛋白酶在酸性较强的环境中能水解蛋白质：②盐酸：也称胃酸，由壁细胞分泌，胃酸能激活胃蛋白酶原，提供胃蛋白酶活动所需的酸性环境，能使蛋白质变性，易于分解；能杀死随食物进入胃的细菌，当盐酸进人小肠后，还能促进胰液、胆汁、小肠液的分泌：③黏液：由黏液细胞以及贲门腺、幽门腺分泌，黏液覆盖在胃黏膜表面，具有润滑作用，有利于食物通过，能保护胃黏膜免受食物的机械损伤，黏液为中性或弱碱性，可中和胃酸，减弱胃蛋白酶的活性，从而防止酸和胃蛋白酶对胃黏膜的消化作用；④内因子：是由胃腺壁细胞分泌的一种糖蛋白，能促进回肠黏膜吸收维生素B2,并保护维生素B2不被消化液破坏，内因子缺乏会导致巨幼红细胞性贫血。2.胃液分泌的影响因素及调节胃液分泌受诸多因素的影响，并通过神经和体液两方面调节。①乙酰胆碱：乙酰胆碱是由大部分支配胃的迷走神经及部分肠壁内在神经末梢释放的递质，它可直接作用于壁细胞上的胆碱能受体而刺激胃酸分泌，它的作用可被阿托品阻断：②促胃液素（胃泌素）：是由胃窦和上段小肠黏膜中G细胞释放的一种肽类物质，迷走神经也可引起促胃液素的释放，促胃液素通过血循环作用于壁细胞引起胃酸分泌增加；③组胺：是由胃泌酸区黏膜中的肠嗜铬细胞分泌的，通过扩散到达邻近壁细胞，与壁细胞上的组胺H2受体结合而刺激胃酸分泌，西咪替丁、雷尼替丁等可阻断组胺与壁细胞结合而抑制胃酸分泌；④盐酸、脂肪、高张液体可抑制胃酸的分泌；⑤食物对胃酸分泌的影响：空腹时胃液很少分泌，进食后分泌是自然刺激，食物引起胃液分泌的机制较复杂，按感受食物刺激的部位不同，人为地将胃液分泌的变化分为头期、胃期和肠期，亦即头相、胃相和肠相，这3个时期是相互重叠的，可同时发生，都受神经和体液因素的双重调节。3.运动及调节整个胃是作为一个功能单位而活动的。胃的运动使食物与胃液充分混合，以利于胃液的化学消化，并以最适宜小肠消化吸收的速度，逐渐少量地把胃内已初步消化的食糜排向小肠，胃的运动受神经体液双重调节。胃的运动形式在非消化期(消化间期)和消化期有所不同。在消化间期，胃运动呈间歇性强力收缩伴较长的静息期为特征的周期性运动，并向。6···试读结束···...

2022-10-25 功能性胃肠病怎么治疗才能根治 功能性胃肠病的症状

图书名称：《手机及数码相机检测与维修》【作者】袁素莉主编；李宗远，张维副主编【丛书名】项目引领、任务驱动系列化教材【页数】65【出版社】北京：国防工业出版社,2015.02【ISBN号】978-7-118-09898-3【价格】20.00【分类】移动电话机-维修-教材-数字照相机【参考文献】袁素莉主编；李宗远，张维副主编.手机及数码相机检测与维修.北京：国防工业出版社,2015.02.图书封面：图书目录：《手机及数码相机检测与维修》内容提要：本书内容包括：了解手机知识；维修手机不开机故障；维修手机开机显示异常故障；维修数码相机主板故障；维修数码相机镜头故障。《手机及数码相机检测与维修》内容试读学习单元一项目1了解手机知识【项目描述】手机已经成为我们日常生活中必不可少的一部分，手机中集成的功能也越来越多。回顾手机的发展历史，不过短短几十年，但是却得到了飞速的发展。手机网络发展之后逐步趋于智能化，手机正逐渐取代计算机在青年人生活中的地位。任务1了解手机的历史一、万物之始1.第一部移动电话1938年，美国贝尔实验室为美国军方制成了世界上第一部移动电话（图1-1-1）。使用这部电话，必须有人背天线和电台。图1-1-1第一部移动电话2.第一部“便携式”移动电话1973年，摩托罗拉的总设计师马丁·库伯（图1-1-2）带领他的团队用了六周时间就完成了世界通信史上的巨大突破，研制出第一部“便携式”移动电话，他和他的团队还制1造出了天线，建造了手机基站。1973年4月3日，库伯用研发的手机给身为竞争对手的贝尔实验室打了一个电话，这是人类通信史上的第一次手机通话，这一天也被后人认定为手机的生日。图1-1-2马丁·库伯3.第一部便携式手机1983年6月13日，摩托罗拉终于推出了世界上第一台便携式手机（图1-1-3），这台名为DyaTAC8000X的手机重794g,长33cm,标价3995美元，最长通话时间是1h,可以存储30个电话号码。图1-1-3早期的便携手机4.第一款进入中国大陆的GSM手机1994年中国大陆的出现第一款GSM手机是爱立信GH337(图1-1-4)，当时广东省的GSM网络刚刚开通，GH337作为一款数字手机，其各方面表现都优异于模拟手机，成为当年炙手可热的机型。此后，中国手机市场不断推陈出新，发展速度日新月异。2图1-1-4第一款GSM手机5.第一款内置游戏的手机1998年第一款内置游戏的手机诺基亚6110上市（图1-1-5）。该款手机内置有贪吃蛇、记忆力、逻辑猜图三款游戏，此后，许多其他品牌的手机也推出类似的手机，而且游戏类型也越来越多。6.第一款国内上市的内置天线手机在直板机领域，内置天线设计也同样具有里程碑的意义。国内消费者接触到的第一款内置天线机型是诺基亚3210（图1-1-6）。1999年，诺基亚3210的出现让诺基亚直板机真正在国内站稳了脚跟，也为2000年8210的巨大成功奠定了坚实的市场基础。NKIA800o图1-1-5诺基亚6110图1-1-6诺基亚内置天线手机7.第一款智能手机1999年岁末，摩托罗拉公司又推出了一款名为A6188的手机（图1-1-），它是现在正迅速发展的智能手机的鼻祖。这款手机采用摩托罗拉公司自主研发的龙珠16MHzCPU,3支持WAPl.l无线上网，采用了PPSM(PreoalPortaleSytemMaager)操作系统。同时，这款手机也是全球第一部具有触摸屏的手机，它同时也是第一部中文手写识别输入的手机。39图1-1-7摩托罗拉智能手机8.第一款支持MP3功能和存储功能的手机2000年，三星公司推出了第一款能够支持MP3播放的手机SGH-M188。而西门子6688(图1-1-8)是第一款整合MP3功能并带有移动存储器的手机，它不仅支持MP3播放功能，并且还具有MMC卡扩展功能，能够连续录制5h的话音备忘，同时还具有声控命令和声控指令。a6)6i⊙图1-1-8支持MP3功能和存储功能的手机49.第一款国内上市的彩屏手机2001年，爱立信公司推出第一款彩屏手机T68(图1-1-9)，该机采用了一块256色的彩色屏幕。这也是爱立信公司推出的最后一款手机，之后爱立信公司和日本巨头索尼公司合作，推出索爱系列手机。10.国内第一款滑盖手机2002年推出的诺基亚7650是国内第一款滑盖手机（图1-1-10），但是大家更多的是关注其摄像头配置。2G》0a0图1-1-9爱立信T68图1-1-10诺基亚滑盖手机11.国内第一款专业游戏手机手机游戏已经成为现代手机不可缺少的部分。随着JAVA扩展功能的加入，很多通过JAVA编程的手机游戏植入到手机当中。诺基亚的N-Gage手机（图1-1-11）成为国内销售的第一款专业的游戏手机。图1-1-11诺基亚游戏手机二、智能手机基础知识1.智能手机的定义智能手机是指像P℃一样，具有独立的操作系统，可以由用户自行安装软件、游戏等第三方服务商提供的程序，通过此类程序来不断对手机的功能进行扩展，并可以通过通信网络来实现无线网络接入的手机。如图1-1-12所示。图1-1-12智能机图片2.常见智能手机的操作系统目前应用比较广泛的手机操作系统有Adroid系统、Widow系统和iOS系统（图1-l-l3)。Adroid一词的本义指“机器人”，是Google公司于2007年11月5日宣布的基于Liux平台的开源手机操作系统的名称，该平台由操作系统、中间件、用户界面和应用软件组成。Adroid系统的特点是开放源代码，所以支持此系统的手机种类很多，可以免费使用和下载的软件很多并且可以免费升级。WidowMoile操作系统主要分为两类：SmartPhoe(SP)和PocketPC(PPC)。Widow操作系统特点是操作界面熟悉，有强大的软件支持，软件的扩展性好。2007年1月9日，苹果公司首席执行官史蒂夫·乔布斯宣布推出Phoe,2007年6月29日在美国上市。苹果公司研发的OS操作系统使用方便、灵活，但由于系统封闭，应用软件需要到平台购买。WidowMoile图1-1-13常见手机操作系统图标任务2认识手机中的常见元器件及主板上的芯片一、手机中的常见元器件1.电阻电阻在手机电路中的作用一般为负载电阻、分流器、分压器，常与电容搭配组成滤波器，是电子产品中应用最为广泛的元件之一。6···试读结束···...

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图书名称：《懂得自有力量》【作者】蔡素文著【页数】236【出版社】上海：上海社会科学院出版社,2020【ISBN号】978-7-5520-3058-7【价格】59.80【分类】青少年-心理健康-健康教育【参考文献】蔡素文著.懂得自有力量.上海：上海社会科学院出版社,2020.图书封面：图书目录：《懂得自有力量》内容提要：本书是心理老师（咨询师）写给家长的书。通过社会热点话题、孩子成长中的一些共性的心理问题及困扰，进行具体的案例呈现，然后再进行剖析，并且提供一些相应的策略，如何更好协助孩子成长。案例涉及“校园欺凌”“手机控”“青春期情绪”等问题。本书一共分为三个篇章：分别为如何建构亲子间的关系，如何和自我建构关系，如何和他人建构关系三个部分。那每一个部分有11个专题，每个专题都有三个故事。一共99个小故事。其中每一个小故事分为：案例、分析、支招三个部分。案例就是心理老师看见的、听见的、接待的，一个个具体的故事。分析就是就是根据上述的案例做一些心理理论上的剖析。支招就是，在具体的分析会给家长和读者一些具体的方法的指导。本书借以小故事开头，可读性较强，是一本心理普及性读物，鉴于全国上下对心理、对家庭教育的重视，将家庭心理氛围营造、家庭成员关系链接做无痕的陈述。《懂得自有力量》内容试读第一篇章如何爱一个孩子：与孩子建立积极的亲子关系实现期待需要爱和勇气一、如何爱才算对中国有一句古话：子不嫌母丑，讲的是子女对于父母的忠孝与感恩。前一段时间网上流传这样的一个帖子：一个10岁的男孩子，学习成绩非常优秀，业余爱好众多，表现出类拔萃，但他竟说自己平凡的爸妈不配有他这么优秀的儿子！在一众网友错愕之后，我们要思考到底是谁出了问题？为人父母要如何去爱，才能让孩子看到家长的爱？1.功利的爱是有代价的【案例】宝熙*在一所著名的民办初中上学，成绩优异。宝熙的妈妈见人就说，宝熙这孩子是她这一生最大的骄傲！这一天宝熙跑到学校心理辅导室气呼呼地说：“我是一个没有爱的孩子！我爸妈爱的只是*本书所有人名俱为化名。003懂得自有力量我的分数！”然后，宝熙滔滔不绝说出了自己内心的无奈和近期家里发生的一次“战争”。那天一家人在闲谈时，父母说起现在宝熙的状态比较稳定，家里考虑还要生个二宝，宝熙立刻表态：“不要生二胎了吧，你们坑我一个就够了！”这时候宝熙妈妈火气上来了：“把你培养得这样优秀，你竟然这样说我们！”宝熙也是来劲了：“是呀！你们把我培养得这么优秀！真的是为了我吗？从小到大我像一个木偶一样被你们拖来拽去，我的童年都在补习机构和培训班里度过的，我没有朋友，曾经唯一的一个朋友，当人家家长问你们关于补习班的事情，你们怕他参加了补习会超越我，你们就撒谎、骗他们，不让他们去，在你们眼里我是你们赚分的机器，考好了你们欢天喜地，只要稍微有一点不好，你们就说花了多少钱，还考不好！我不知道你们要分数，还是我！我知道我没有了分数就没有了爱！”【分析】功利有两面性，它会驱动个体更努力，功利心过重，会让孩子的人生错失很多追逐目标本身的美好。父母功利的爱可能会让孩子获得无趣的人生，无趣二字具有绝对杀伤力。有的父母让孩子生活中只有学习，学习只是为了考好学校，参加活动就为了拿奖，什么责任、担当、使命都是无意义的，这样的纯粹的功利追逐，短时间内似乎有效，可一旦失败，内心没有大格局的孩子，可能内心就会出现垮塌。因为功利会令人忽视全面真实的需求，达成目标时也不会用心感受过程，人生变得单薄且脆弱。只有丰富了过程中的各种004第一篇章如何爱一个孩子：与孩子建立积极的亲子关系体验，生命才会更充盈且有韧性，这样的个体在未来长远的人生道路上，才更不容易被困难打垮。【支招】大爱大格局的信念：只盯着自己的脚下走路会撞墙，在养育孩子过程中，总以功利和所谓的“有用”为目标，就可能错失了培养孩子内心大格局的机会。一个人的生活中，只是拘泥于功利的目标，思维就变得狭隘，世界就变得不开阔，遇事就容易走极端。父母用自己的大爱与大格局在孩子心中种下大爱大格局的种子，这些才是孩子们人生的珍宝。无条件有原则的爱：最好的爱叫无条件有原则的爱，无条件的爱就是你怎样我都爱你，我对你的爱是没有任何索求与条件的。但是无条件的爱不是没有原则的，它是基于社会规则，道德规范、处事原则，当孩子犯错的时候，父母的态度是，爸爸妈妈依旧爱你这个人，但是我们不爱你的行为，这样的引导对于孩子的自我认知与行为调整才是有意义的。2.肆意的攀比是伤人的【案例】夏行坐在学校咨询室里，低着头，瓮声瓮气地对着心理老师说：005懂得自有力量“老师，为什么我总是不想回家，我很害怕这样下去我和我的父母会慢慢疏远，我就成了那一些人口中所谓的不孝子了！”心理老师说：“我听到你的内心矛盾与冲突，而这一份冲突正是因为你的在意，我只是很好奇，你的不想回家不会是无缘无故的吧？”这样一问，看似内向的夏行打开了话匣子：“从小到大，在父母那边我没有任何肯定，真的没有！您知道吗？最在意的人无视我的困难，无视我的进步，有多让人伤心吗？他们眼中只有隔壁家的小孩、同事家的小孩、亲戚家的小孩，一直拿我和他们比，起先我还是很努力的，可是他们似乎永远不满意我，他们永远可以找到比我优秀的小孩，似乎一定要把我比下去他们才开心。其实，大家尽力就好，为什么要这样比来比去？我从没想过拿他们和别的父母比，我知道那样很伤人，因为我的父母也只是普通人！现在读高中了，我选择了住宿，每到双休日我就不想回家面对父母。”【分析】攀比就是个体与参照个体进行比较，攀比有正向与负向之分，正向攀比指正面的积极的比较，是理性的正当竞争，能够激发个体积极的竞争意识，产生内在动力。负向攀比指那些消极的、伴随负性情绪的比较，会使人陷入思维的死角，产生精神压力和自我否定。父母想通过攀比来激发孩子的内在动力，似乎没有错，如果没有把握好分寸，往往会适得其反，让孩子感到父母对自己的忽视、失望、否定。父母没有原则的肆意攀比更是会疏远亲子关系，让孩子产生006···试读结束···...

2022-10-18 epub电子书下载 epub电子书资源网

图书名称：《素质教育硬笔书法训练双色》【作者】左素琴主编【丛书名】素质教育十三五规划教材【页数】137【出版社】北京：航空工业出版社,2017.07【ISBN号】978-7-5165-1248-7【分类】人文素质教育－中等专业学校－教材；硬笔书法－中等专业学校－教材【参考文献】左素琴主编.素质教育硬笔书法训练双色.北京：航空工业出版社,2017.07.图书封面：图书目录：《素质教育硬笔书法训练双色》内容提要：本书共分为校园篇、学生篇、爱国篇、职业篇、名家名言篇及经典诵读篇六篇，其主要内容包括：校训、校风、办学宗旨、办学方针、培养目标、美丽校园录、校长语录、孝道、规矩、诚信、礼仪、价值观等。《素质教育硬笔书法训练双色》内容试读第一章校园篇硬笔书法训练年月日校训：做人为存技账五身校风：教业忠诚知奋负素。办学宗首：培养一个学生成就一个人才；培养一个学生，致富一个家庭办学方材：一切服务学生成功就培养国标：培养能透应社会能透应现代仑业一线技本，管理岗位需要的、会学习的劳动者1第一章校园篇硬笔书法训练年月日袭购校因录环、境你我他绿色靠大家不要让绿色从身边消决。保护环境少说多做保护环境等于保护自乙我校国重在条一泽动绿色生死恋”一一有绿才有生命请您虽下统一统，章儿向您笑一笑。小小小一口痰，细菌千千万痰吐在地，辱写在心3···试读结束···...

2022-10-16 epub出版物

图书名称：《我和我的河流皆爱你》【作者】明素盘【页数】199【出版社】武汉：长江文艺出版社,2021.02【ISBN号】978-7-5702-1923-0【分类】诗集-中国-当代【参考文献】明素盘.我和我的河流皆爱你.武汉：长江文艺出版社,2021.02.图书封面：图书目录：《我和我的河流皆爱你》内容提要：诗人明素盘的一部诗歌精选集，比较全面地反映了明素盘的整体创作风格：情感炽烈但深谙克制之道，语言质朴但深藏机锋，诗意明白畅晓但内蕴丰富，这一切，都说明她是一个有创作实力的诗人。就诗歌内容而言，这些诗写日常生活，写山水自然，写个人关于历史、文化以及个人生存状态的感悟，都总有发现和洞察。诗歌意蕴的生成独特，诗歌的内涵宽广。《我和我的河流皆爱你》内容试读第一辑爱，让你说不出一只鸟它在落日与戈壁之间每一次向上的力把自己抛向更大的虚空像一枚叶片完成另一种飞翔我惊讶于它的姿势忽上忽下的翅膀似乎忽略自身将渺小的影子放下每一次振翅时我的思绪间留下的缝隙从未如此释然而想象在词语间穿越它飞得更高时大地在黄昏中慌乱此时它远离了炫目的光芒还有什么能像这一只鸟勇敢地把自己掏空1003静坐之时像雨水落下来是把掌心打开的夏天被撕裂的光，和他的侧影正被晨光分割在午后成为虚无的雀鸣、清风和他留下的气味带着慌乱的月影、远方哦，旧夜，总来不及计算有几多心事仍挂向整整一个夏季，不能融化004玻璃窗玻璃质地，沉睡的水那么安静我们面对面不说话像两个陌生人在身体的纤维中挤压更多透明像走失的空气中的微笑我感到一种不平衡的疼痛被一些目光留住更多的光散乱、交织暗中布下惆怅玻璃与砖墙筑起另一面像我在一些颜色上安放的情绪脆弱的，寂寞的，清醒的如我伸出的手，有不切实际的念头试图举起一个空酒杯像不完整的道具，有些晃眼1005···试读结束···...

2022-10-13 巨流河 epub

图书名称：《文学欣赏》【作者】杨春，王涛，韩素萍主编【页数】272【出版社】天津：南开大学出版社,2017.12【ISBN号】978-7-310-03754-4【价格】39.00【分类】文学欣赏-高等职业教育-教材【参考文献】杨春，王涛，韩素萍主编.文学欣赏.天津：南开大学出版社,2017.12.图书封面：图书目录：《文学欣赏》内容提要：本书为高职院校人文素质实用教材，全书分为五章，在总体阐述文学欣赏的基础上，分别介绍了诗歌、小说、散文、戏剧四大文学样式的特点、欣赏技巧以及具体的作品分析。《文学欣赏》内容试读第一章文学欣赏概述文学欣赏是读者为了满足审美需要，在理解文学作品的基础上，通过想象、联想、情感、思维、再创造等心理活动知晓作者的创作本意及作品的言外之意，在阅读中获得审美愉悦与精神满足，从而愉悦自己、提升自己的活动。读者在阅读时，要投身作品中，与作者及人物融为一体，并借已有的知识文化储备提炼其精髓为我所用，使文学欣赏活动对读者的功用最大化。人文学欣赏第一节文学欣赏及其特征诗歌、小说、散文、戏剧是文学作品的四大样式。当然，不同的历史时期，文学发展的侧重又有所不同，“楚之骚，汉之赋，六朝之骈语，唐之诗，宋之词，元之曲，皆所谓一代之文学。”有文学当然就会有对文学的欣赏，那么，什么是文学欣赏呢？所谓文学欣赏就是读者为了满足审美和情感的需要，在理解文学作品内容的基础上，通过合理的想象、联想、情感、思维、再创造等心理活动，追求文学作品的可读性和趣味性。读者在阅读或听别人诵读文学作品的过程中，获得对艺术形象的具体感受和体验，与作者产生思想感情上的碰撞和共鸣，并上升为审美享受，进而领会文学形象所包含的深层意义，那么，这样的阅读或诵读就构成了对文学作品的欣赏。所以，当我们翻开任何一部优秀的文学作品时，隐含在语言文字中的那一幅幅色彩纷呈的生活画面那催人奋进的思想情感，那丰富多彩的社会内容，便会使我们的心灵受到强烈的震撼，这一过程其实就是对文学作品的欣赏过程在欣赏过程中，读者对文学作品带有某些艺术再创造的性质，它不是消极的接受，是包含着读者形象思维活动的积极的感受、体验和认识。这种体验又是因人而异的，与读者的文化基础、社会生活习惯、思维方式等密切相关。因此，文学欣赏既是一种特殊的精神活动，又是一种审美认识活动。文学欣赏具有以下三个方面的特征。一、文学欣赏是一种认识过程文学欣赏不是对文学作品内容的简单复述，而是对其形象意蕴的深刻理解。这种理解不是抽象的认识，而是形象的意会，是在感觉中理解，在审美过程中认识。文学欣赏以读者对作品中的艺术形象的具体感受为基础，读者对作品初步的感性认识在文学欣赏中起重要作用。认识论告诉我们这样一个道理：感觉到了的东西，我们不能立刻理解它，只有真正理解了的东西我们才能更深刻地感觉它。读者对文学作品中的形象，只有在正确理解的基础上·才能获得深刻的感受。如果读者对作品中的艺术形象只是停留在片段的、分散的、表面的感性认识阶段，是不可能对作品的内容有全面的、深刻的、正确的感受。只有当读者经过深思熟虑，反复斟酌，把那些片段的、分散的、表面的印象集中起来，加上自己合理想象的丰富和补充，在头脑里获得形象的再现时，他才能对作品所描绘的形象有比较全面、深刻的感受，达到感受和理解的有机统一·才能透彻地领会其中的意味，得到思想感情的陶冶和艺术鉴赏的愉悦。比如，欣赏陈子昂的《登幽州台歌》：“前不见古人，后不见来者。念天地之悠悠，独怆然而下。”如果仅从字面意思来看，这首诗没什么出彩的地方，甚至平淡无奇，逻辑上也不能说没有问题，但在具体欣赏2第一章文学欣赏概述一时读者并不会计较文字的表述，反而被描写的意境深深打动，脑海中浮现这样一个画面：忧郁的、壮志未酬的英雄，登上幽州台，背着手，无奈地感叹自己英雄无用武之地，不禁让人动容。全诗仅用了22个字，两句五言，两句骚体，就表现了诗人对整个天地人生悠悠忽忽的无限感慨，他被排挤打击的悲愤，他替天下受到同样打击的人同声垂泪，这样“不着一字，尽得风流”的写法让这首很简短的诗一唱就是千年。二、文学欣赏是一种审美过程我们喜欢文学作品，是因为文学作品总是以情感人，使我们或愉悦，或激昂.或悲哀，或愤怒。当我们阅读文学作品的时候，作家通过作品形象表达出来的思想情操，强烈地打动着我们，引起思想感情的回旋激荡和强烈的共鸣。我们在欣赏文学作品时，被作品中生动鲜明的艺术形象所吸引、感染，产：生情感上的反应，认识它所反映的社会生活面貌，进而理解它的本质意义，在精神愉悦的同时升华自己的思想。所以说形象所唤起的欣赏者的情感反应，是审美享受的重要标志·是文学欣赏的一个重要特点。优秀的文学作品所创造的艺术境界既是具体的客观现实世界的艺术再现.又大都浸透了作者热烈深沉的爱憎之情，因而具有强烈的艺术感染力。读者在阅读时，常常会自然而然地进入作品展现的世界，为其情感所左右。当读完《平凡的世界》这部长篇小说时，我们会为主人公孙少平的自尊、自强与自信，为他在生活中的奋斗与拼搏，为他面对挫折时的追求精神以及他痛苦与欢乐的情感所感染，这样的作品才会令人荡气回肠。可见·无论我们获得的情感是悲伤的还是幸福的，暂时的还是长久的，都属于审美的体验。三、文学欣赏是一种再创造过程艺术的想象在文学欣赏中有着非常重要的作用。文学欣赏离不开形象，但也不是简单地复映现象、再现形象，而是在作品形象系统的基础上，通过欣赏者的想象、联想、感受、理解，重新创造形象。在艺术欣赏的过程中，读者要为情所感，就得依靠形象所给予的具体生动的感受，以及随之而来的想象、联想等思维活动。特别是作为语言艺术的文学由于其形象的间接性，读者对它的欣赏，与对造型艺术、表演艺术、综合艺术等的欣赏相比，更有待于形象的再创造，更需要形象思维的能力。它要求读者善于通过语言的媒介作用，想象出作品所塑造的艺术形象和生活境界，并进而领会其思想内容。例如，读者即使没有农村生活经历，也能够体验、领略描写农村生活、农村画面的文学作品，这并非由于他们头脑里有关于农村的概念，而是因为作家的形象描绘提供了具体生动的材料，这些材料能激发读者的想象和联想，从而使其认识并体验自己从未经历过的农村生活：而有过农村生活经历的读者，对以农村生活为题材的文学作品，往往会有更多的共鸣，更能进行合理的联想和想象，因为他们能够以白己在农村生活的经验来感受、想象，从而丰富、补充作品里关于农村生活，尤其是场面和人物心理的描写。要是读者不善于进行积极的想象和联想，或缺乏必要的生活感受，那么，再美的文学形象对他也没3人文学欣黄有意义。“明月松间照，清泉石上流。”“执手相看泪眼，竟无语凝噎。”“明月别枝惊鹊，清风半夜鸣蝉。”“风一更，雪一更，聒碎乡心梦不成，故园无此声。”…诗词中这些脍炙人口、富有表现力的句子所勾画出的种种意境及作者饱含的种种心情，在感受、想象能力较差的读者眼里，也可能是平淡无奇的。又如，在剧本中，由于其特点和要求，人物的思想感情只能通过戏剧语言来表现，加之剧中特有的规定场景，人物通常不需要把自己的思想感情和盘托出。他有时讲得少而想得多，有时言在此而意在彼，有时说得心口不,如果鉴赏剧木时，读者不能根据剧情展开积极的思维，就不可能正确地感受和了解人物的思想感情及剧木内容。可见，不依靠自己的想象和联想，不经过积极的形象思维，读者就不可能对作品的意境有深切的感受，不可能发现和了解作品中那些弦外之音、韵外之致：若读者能在欣赏文学作品时反复品味，积极思考，就能从中获得更多合乎作者原意的感受和认识。当然，不同的读者，由于生活经历、文化素养、个性特点的差异，对于同一作品中的形象很可能有不一样的印象与认识。例如，大家对李商隐《锦瑟》的理解就有许多种：有人认为这是首爱情诗，“锦瑟”是令孤楚家婢女的名字：有人认为这首诗是追忆他死去的妻子王氏而作，是首悼亡诗：还有人说瑟有适、怨、清、和四种声调，诗的中间四句各咏一调，因而是一首描绘音乐的咏物诗。无论这些说法正确与否，都是读者的一种理解。因此，欣赏者头脑里再现的形象，既有作品中形象的确定性与规定性，又有欣赏者的独创性和新颖性第二节文学欣赏的基本要求欣赏文学作品，可以说每个人都会，但每个人对文学作品的欣赏品位又千差万别。那么，怎样才能更好、更准确、更合理地去欣赏文学作品呢？一、文学欣赏前的准备(一)文化基础知识的准备读者步入文学欣赏领域之前，对欣赏对象一文本，有着充分的选择自由。好的、令人感兴趣的文本我们就一睹为快，不好的、无法让人感兴趣的文本就放置一旁。这种选择，既决定于接受主体，即读者的世界观和人生修养，也取决于接受主体的文化积累和审美能力，而这些能力的取得都依赖于一个人前期基础知识的积累读者要想真正理解文学作品的含义，分析作品中的人物形象，享受文本带来的精神愉悦，必须以基础知识的准备为前提。这里的基础知识不仅包括字词的积累，语法的学习运用，文学作品意象的初步把握，历史地理的基本知识，还包括丰富的联想和想象力，第一章文学欣赏概述国一基本的感悟能力，了解作品事、情、理所需的知识储量以及认识美、欣赏美的能力，等等。只有具备了初步的知识准备，我们在欣赏文学作品的时候才能更好地把握作者的本意，才能体会和感悟作者的言外之意、弦外之音，才能游刃有余地去筛选和阅读文本。(二)文学理论知识的准备有了文化基础知识的准备，读者就能够初步把握文木的内容，对文木有整体的概念和印象，初步获得美的精神愉悦。但此时读者获得的信息可能并不是作者所要表达的真正含义，或者说读者看到的仅仅是表面的东西，并不是作者真正想要表达的内容和情感。要想完全把握作者的本意，全面理解文本内容，读者就必须具备文学理论方而的知识，用科学的文学理论知识来指导其文学欣赏实践，唯有如此，才能取得更好的欣赏效果。例如，对文学的理解很重要的一点就是，文学是一种社会意识形态，它和社会生活有密切的关系。文学源于生活但又高于生活。从理论和实践角度讲，文学是对社会生活的反映，而经过能动创作的文学作品显然要高于生活。所以，读者在欣赏过程中就会明白，对于具体人物，要将其放到具体的时代中去分析，否则，这种分析就可能是片面，甚至是错误的二、整体把握作品，评判作品优劣一般说来，一部作品表达一个完整的主题。文学作品的各个部分都是整体中的有机单元。这些有机单元对表达主题不可或缺。朱光潜先生把一篇作品的整体布局比作兵家所谓的“常山蛇阵”。它的特点是：击首则尾应，击尾则首应，击腹则首尾俱应。也就是说，文学作品中的各个部分按照某种内在的关系共同组成一个互相联系的有机整体，这就要求我们在鉴赏文学作品时，要从整体上感知并把握作品，不能仅把作品中的某些场面、情节、细节及单独的词句孤立起来进行鉴赏，并以此去评判作品的优劣。在文学作品中，如果孤立地看某些场面、情节、细节，可能是丑陋的、恶俗的、不健康的，但从整体来看，它们有时却是作品的必需内容。鲁迅先生早就批评过那种不顾整体，单纯寻章摘句的鉴赏方式：“还有一样最能引读者入于迷途的，是摘句’。它往往是衣裳上撕下来的一块绣花，摘取者一吹嘘或附和，说是怎样超然物外，与尘浊无干，读者没有见过全体，便也被他弄得迷离惝恍。”所以鲁迅说：“我总以为倘要论文，最好是顾及全篇并且顾及作者的全人，以及他所处的社会状态，这才较为确凿。”只有顾及全篇，把部分放在整体中去品味、去鉴赏，才是正确的欣赏方法。当然，有些作品做好细节和场面的把握也是必要的，因为整体和部分本身就是密不可分的。例如，马致远的《天净沙·秋思》：“枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。夕阳西下，断肠人在天涯。“如果仅从局部分析，得到的只不过是一个个具体事物的堆砌，毫无诗意可言.但如果从总体上把握，却是一幅感人凄凉的风景画，作者的心情也瞬间转移到读者身上三、调动联想和想象，获得审美享受联想是把两种事物联系在一起的想象。广义的想象包括初级形态的联想和高级形5人文学欣赏态的联想。狭义的想象是指大脑对已有表象进行加工改造而形成新形象的心理过程，它又可分为再现性想象和创造性想象接受美学把没有经过读者阅读的作品称为“文本”，并认为，文学文本留有许多空白。只有经过读者阅读，把文本中的符号、概念变成具体的形象的时候，文本才成为作品。那么，如何填补文本留下的空白？如何使一般的语言符号变为生动的形象呢？接受美学认为·必须运用联想和想象。文学作品对艺术形象的描述都是虚实相间、留有很多空白的。这些虚的、空白的地方需要读者在阅读的过程中通过想象去填补，否则，文学鉴赏就无法进行。尤其是一些言短意丰的诗歌，必须进行联想和想象，比如“大漠孤烟直，长河落日圆”两句，读者只有运用合理的想象在脑海中还原画面，才能体会其场景画面的美好。又如杜甫诗《闻官军收河南河北》中相关诗句通过读者合理的联想和想象还原成具体的场景，使读者体会到作者听到收复失地的消息后“喜欲狂”的心情。四、用心体验，领悟言外之意优秀的文学作品一般都有言外之意、题外之旨、弦外之音。文字传达给读者的字面意义看起来几乎没有差别，为什么不同的鉴赏者对同一作品会有不同的理解呢？原因是不同的鉴赏者面对文字叙述有不同的心理体验。林兴宅先生把文艺作品的审美层次分为三层：各种形式因素唤起的意象：意象所指示的历史内容；象征意蕴。可见，文学作品的意义是相当复杂的，对文学作品的理解不能仅停留在表面意义上。例如，《再别康桥》一诗中，诗人不直言白己对康桥的无限深情和依恋，而只是恣意渲染康河的美景，只说自己“在康河的柔波里”“甘心做一条水草”，作者的这种感情读者必须用心体会才能感悟到很多读者在阅读叙事性作品的时候，总是追求情节的生动性、趣味性，对作品所表现的时代风貌、社会意义、文化意蕴等视而不见，岂不知这些才是作者的真正用心和作品的真正价值所在。例如，读鲁迅先生的小说《阿Q正传》，开始读者都会被里面的故事情节所吸引，阿Q这一人物形象也会给读者带来笑声和愉悦.但仅仅引人发笑绝不是作者的本意.因此.读者就要思考，为什么作品会引人发笑？阿Q之类的小人物为什么会有那此匪夷所思的想法和行为？这样逐步领会作品的言外之意，那就是辛亥革命的不彻底性在农村所留下的影响。因此，对文学作品的鉴赏不仅要用眼，更要用心，只有这样深入体会·才能领悟到作品的题外之旨、弦外之音、言外之意。6···试读结束···...

2022-10-12

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2022-10-27

图书名称：《儿童危重症临床治疗》【作者】张素芳【页数】394【出版社】武汉：湖北科学技术出版社,2019.10【ISBN号】978-7-5706-0206-3【分类】小儿疾病-险症-急救-小儿疾病-急性病-急救【参考文献】张素芳.儿童危重症临床治疗.武汉：湖北科学技术出版社,2019.10.图书目录：《儿童危重症临床治疗》内容提要：《儿童危重症临床治疗》内容试读第一章各系统危重症第一节呼吸系统一、重症肺炎(一)概述肺炎是严重危害儿童健康的一种疾病，占儿童感染性疾病病死率之首，在人类总病死率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，既可发生于社区获得性肺炎(commuity-acquiredeumoia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hoitalacquiredeumoia,HAP)。重症肺炎是一个概念性的临床诊断用语，发达国家儿科教科书和ICD10版关于诊断分类并无此说，因此，它不是一个有严格定义的疾病概念的医学术语。广义的小儿重症肺炎应包括小儿各年龄组的感染性和非感染性肺部炎症性疾病。小儿尤其是婴幼儿由于全身器官和免疫系统发育不成熟、呼吸道黏膜分泌型IgA分泌不足、咳嗽、咳痰能力弱、吞咽反射较差易致反流等原因，呼吸系统感染尤其是肺炎仍是儿科领域的常见病和导致死亡的主要因素。由于小儿急症尤其是重症肺炎起病快、来势猛、并发症多、常累及全身、典型表现常被掩盖或被忽略等，因抢救时间仓促易致诊治不当，导致病情进展恶化，甚至死亡。婴幼儿重症肺炎是儿科医生在临床工作中经常遇到的病例。症状重，处理难度较大，有些病例反复发作。因此，我们要认识其发病机制、主要病因及诱因、临床过程中呈现的不同状态，合理和规范化临床治疗对策.是病情好转避免呼吸衰竭的关键。(二)病因婴幼儿支气管肺炎的主要病原体是细菌、病毒、支原体。近年来，由于抗生素滥用问题日益严重，特别是许多新抗生素的广泛使用，使得耐药菌株的感染成为细菌感染的主要原因。病毒性和支原体性肺炎也显著增加。1.病毒病原在儿童CAP病原学中占有重要地位，尤其在婴幼儿、在肺炎初始阶段，这也是小儿CAP病原学有别于成人的一个重要特征。常见有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，偶有麻疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、肠道病毒等。病毒病原有明显地域性和季节性，可呈流行特征。首位病原依然是呼吸道合胞病毒，其次是副流感病毒1、2、3型和流感病毒甲型、乙型。鼻病毒是小儿普通感冒的主要病原，也是年长儿CAP和诱发哮喘的重要病原。病毒病原可以混合细菌、非典型微生物，免疫功1·儿童危重症临床治疗·能低下者还可能混合真菌病原。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14%~35%。病毒病原的重要性随年龄增长而下降，但儿科临床必须注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如SARS病毒、人禽流感病毒等。2.细菌病原儿童CAP血细菌培养阳性率仅5%~15%，获得合格的痰标本困难，亦不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术以明确病原学诊断，因此较难估计细菌性CAP所占的比例。一般认为，发展中国家小儿CAP以细菌病原为重要，但我国幅员辽阔，地区间、城乡间经济卫生条件的差异必然影响CAP,病原的构成比。发展中国家可以借鉴发达国家小儿CAP细菌病原谱，常见细菌病原包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（包括B型和未分型流感嗜血杆菌）、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌，此外还有表皮葡萄球菌、结核分枝杆菌、肠杆菌属细菌等。肺炎链球菌是各年龄段小儿CAP的首位病原菌，不受年龄的影响；流感嗜血杆菌好发于3个月至5岁小儿；而肠杆菌属、B族链球菌、金黄色葡萄球菌多见于6个月以内小婴儿。3.非典型微生物病原肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体是小儿CAP的重要病原，其中前两者是学龄期和青少年CAP的重要病原。肺炎支原体是5~15岁儿童CAP的常见病原，占儿童CAP病原10%~30%或以上。MP感染每隔3~8年可发生1次地区性流行。沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一，而肺炎衣原体肺炎在5岁以上多见，占病原3%~15%嗜肺军团菌是小儿重症肺炎或混合性肺炎的病原。肺炎支原体感染可以发生在婴幼儿，甚至新生儿，但发病高峰年龄依然是学龄前和学龄儿。4.真菌感染是一种深部组织真菌感染，虽然比细菌或病毒感染少见，但近年来发病率有逐渐增加的趋势，主要原因是：①对真菌培养的重视；②广泛使用抗生素、皮质激素、免疫抑制剂等：③白血病、恶性肿瘤发病率增加；④器官移植；等。5.混合感染儿童CAP混合感染率为8%~40%，年龄越小，混合感染的概率越高。小于2岁婴幼儿混合感染病原主要是病毒与细菌，而年长儿则多是细菌与非典型微生物的混合感染。有20%~60%的CAP病例无法做出病原学诊断，检测技术的改进有可能改变这种状况。就我国目前小儿CAP管理现状，我们仍应该提倡多病原学联合检测，明确病原是合理使用抗生素的基础。从发达国家经验看，这是一条必经之路，一旦有充足病原学资料的循证依据后，对每一位具体患者才可能不必十分强调病原学检查。事实上，无论发达国家或发展中国家，CAP治疗均起始于经验治疗。(三)发病机制病原体直接侵袭，机体反应性改变，免疫机制参与，三者共同作用是儿童重症肺炎的主要发病机制。1.机体易感性即导致重症肺炎的内因、危险因素和诱因。月龄和年龄是临床医师最需关注的相关内因。流行病学资料显示婴幼儿患儿占小儿重症肺炎的70%~85%。不同年龄组的呼吸循环生理2·第一章各系统危重症·解剖特征和免疫功能发育水平明显不同。对判断患儿的呼吸力学机制和病原学等均具有重要意义（如小婴儿和年长儿分别易发生RSV毛细支气管炎和支原体肺炎）。其次是既存疾病.包括先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性心脏病、先天性代谢遗传性疾病和营养不良等重症感染危险因素。相反，过敏体质则提示易发生气道高反应性的梗阻性呼吸力学机制异常。更为重要的是目前已有证据显示，某些重症肺炎患儿对其所感染的病原体或SIRS/ei序贯状态存在着遗传的基因多态性。如某些小儿存在对特殊细菌的易感性和发生ei/ARDS的遗传多态性。2.感染/打击即外因：要根据年龄、起病场所（社区或院内），当时（当地）流行病学资料对肺炎的病原体做经验性和循证医学判断。并注意呛奶、反流误吸等非感染刺激因素。根据病原体的基本判断分析其感染是侵袭性、内（外）毒素作用还是过敏/变应性（如支原体、曲霉菌可以是侵袭性感染，也可以是过敏性感染)的肺部致病机制。某些病毒、军团菌、支原体等细胞（内）寄生导致的细胞因子风暴、炎症介质瀑布效应是影像学迅速进展、病情加重、发生ARDS和全身多脏器受累的原因。另外，对实验室的病原学阳性培养结果进行全面分析，如气管内痰标本和置人体内导管血标本培养出的细菌可以是当前患儿的致病菌，也可以是定植(coloitatio)或局部气道菌群紊乱结果。3.机体反应性思考和鉴别该患儿的症状体征哪些是微生物感染对组织侵入性破坏所致反应，哪些是过度的炎症反应（感染免疫紊乱）、变应性反应（自身免疫）。从全身炎症反应角度，分析是SRS(狭义)为主，还是CARS(代偿性抗炎反应综合征)或MARS(混合性炎症反应)，是否存在免疫麻痹状态（目前常监测CD4/CD8、CD14、NK和HLA2DR抗原等)。这些细胞免疫机制监测和分析是进行准确免疫调节治疗的基础。4.器官功能状态这是目前临床医师实用性和操作性最强的分析思路和治疗方法。(四)临床表现1.一般表现多数患儿先有上呼吸道感染，逐渐出现发热、咳嗽、气促，多数热型不规则，亦有表现弛张热或稽留热。其他表现还有进食困难、呕吐、腹泻等，少数有些有皮疹。常见体征包括呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征、喘憋、烦躁、发绀、矛盾呼吸等。听诊有喘鸣音/湿啰音。肺泡含气量增加时，膈肌下移使肝下界下移等。2.几种特殊病原体重症肺炎的临床表现(1)高致病性禽流感病毒、SARS病毒性肺炎：两者的表现相似，表现为持续高热，中毒症状重，咳嗽，呼吸困难，肺部病变广泛，迅速进展为双肺多叶实变，易发生SIRS、ALI、ARDS、肺纤维化、MODS,病情凶险.病死率高。(2)真菌性肺炎：白色念珠菌、曲霉菌性肺炎等可发生于正常儿童，引起持续高热、咳嗽，呼吸困难，咯血，双肺广泛实变和空洞。如患儿无基础疾病或免疫功能缺陷，病情进展较金黄色葡萄球菌等细菌性肺炎缓慢.中毒症状与高热可不一致。如不及时诊治，晚期病情可在短期内3·儿童危重症临床治疗·迅速恶化，发生ALI、ARDS,并引起肺外脏器播散或SIRS,导致多器官功能障碍，危及生命。(3)重症支原体肺炎：大多数发生于5岁以上儿童，婴幼儿也可发生。表现为持续高热，剧烈咳嗽，早期干咳，晚期痰多而黏稠。胸部影像学表现为单发或多发大叶肺实变，同时合并中大量胸腔积液或双侧弥漫性肺间质浸润。支气管镜下见分泌物黏稠，腺体明显增生。重症支原体肺炎单用大环内酯类抗生素治疗高热不退，肺部病变无变化甚至加重，急性期可发生AL】或ARDS,可导致死亡。肺大叶实变者易发生局部闭塞性支气管炎(BO)而遗留长期肺不张，间质浸润者易诱发BO、非特异性间质性肺炎(NSIP)、肺纤维化等。通过临床研究发现，在重症支原体肺炎急性期加用糖皮质激素治疗有助于控制病情，减少肺部并发症。另外，支原体可与细菌、病毒混合感染导致病情加重。(4)军团菌肺炎：表现为持续高热、咳嗽和中毒症状重，肺部病变可较快进展成多叶肺实变；多合并低钠血症，神经系统、肾、消化系统、肝等损害，循环衰竭等。(5)革兰阴性杆菌肺炎：起病可隐匿，表现为持续高热，明显的中毒症状，咳嗽，呼吸衰竭，典型的胸部X线片表现为右上肺实变，早期即有脓肿形成，或表现为双肺多发性小脓肿，由于细菌耐药，治疗较困难，恶化过程较迅速，可很快进展为多叶实变并发生严重脓毒血症，合并ALI、ARDS、多器官功能衰竭、DIC,病死率高。4.婴儿重症肺炎三种临床状态及发展趋势重症肺炎患儿临床上存在着不同的病因和病情发展过程。我们归纳为以下三种状态，有时以某种为主，也可互相交叉、重叠发生，在危重症病例多为同时存在。(1)急诊状态：肺炎患儿突然出现以下情况常使病情恶化，包括气道高反应性、气道梗阻、分泌物潴留、呼吸暂停、抽搐、呛奶、胃食管反流、呼吸肌疲劳等。此时处于潜在呼吸衰竭(ecligreiratoryfailure)或临界呼吸衰竭(criricalreiratoryfailure)状态，严重者立即出现呼吸衰竭，甚至呼吸心搏骤停。以急诊状态收入PICU的患儿占2/3。婴儿气道高反应性的发生率逐年增加，且严重度加重。病因有RSV感染、先心病肺充血、有早产史患儿、新生儿期遗留慢性肺疾患、胃食管反流、气道对各种物理化学刺激敏感，如吸入气体过冷、过热，湿度过大或不足、体位不适，吸痰过度刺激，甚至疼痛哭闹等均可诱发临床表现为发作性呼吸困难、喘憋、三凹征、发绀。因均存在气道病变，加之气道窄，咳嗽能力弱，易呛奶，有时吸气音几乎消失，发生窒息、呼吸衰竭、心力衰竭和心肺衰竭。很多婴儿重症肺炎（以病毒性多见）可发生气道梗阻的急诊状态。严重者可发展为闭塞性毛细支气管炎(rochiolitiolitera)。这种急诊情况可以发生在家庭、急诊室、普通病房和ICU内，常需紧急气管插管辅助通气，因气道高反应性常呈反复发作，可持续数小时，电可在数天至数周内反复发生。严重时即使在气管插管常规机械通气下，亦很难维持有效通气和氧合。处理需在有经验的上级医师指导下进行。心搏呼吸骤停是重症肺炎急诊的最严重情况。发作时可出现急性心力衰竭，其重要机制之一是心肺互相影响，胸腔负压的急速增加导致左心室跨壁压增加，使左心室搏出量下降。本院5年内共89例次，每年分别在6~10例次，即使在PICU监测条件下也仍有发生，反映了婴儿重症肺炎急诊状态的危险程度。·第一章各系统危重症·(2)危重状态：即急性肺损伤(AII)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS),重症肺炎可发展为ALI和ARDS。甚至继续发展为休克和多脏器功能障碍综合征(MODS),约占PICU婴儿重症肺炎1/3，病程中也可发生上述气道高反应性等急诊事件。发生AU或ARDS时，肺部感染启动异常全身炎症反应，有细胞因子和炎症介质参与，使肺部病变迅速加重，表现严重低氧血症，普通给氧不能缓解，需要在ICU内给予呼气末正压(PEEP)为主的机械通气。同时患儿可合并脑水肿、DIC、中毒性心肌炎、脓胸和胸腔积液、肺大疱等并发症，病死率较高。PICU资料显示典型ARDS病例65例(11.8%)，死亡11例(67.7%)。按照近年来诊断标准回顾分析显示，ALI占1/4~1/3。婴儿ALI的特点为：常存在肺淤血、肺水肿、肺出血和气道高反应性等混合性致病因素，使临床症状、体征和胸片呈现多种表现。导致ARDS的原因多见于：①重症肺炎病原体致病力较强，如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、腺病毒、EB病毒等。②恶性病和慢性病患儿存在免疫功能低下和肺部间质病变，进而继发细菌、病毒、真菌和卡氏肺孢子虫等感染。③在肺炎早期即出现败血症。④MODS时，肺成为首先受累的器官，即ALI或ARDS常是MODS动态发展过程中最先表现的状态。(3)亚急性、慢性疾病状态：反复发生肺炎病情复杂。肺炎伴随各种先天性、慢性疾病，如先天性心脏病、先天性喉气管软化症、新生儿期遗留慢性肺疾患、肺血管炎（川崎病、Weger肉芽肿、系统性红斑狼疮等)。其中先天性心脏病最为常见，因其存在肺血多和肺高压的特殊发病机制，使肺炎更加严重而不易治愈，更易发展成呼吸衰竭和心力衰竭。(五)辅助检查1.病原学(1)诊断方法：包括血培养、痰革兰染色和培养、血清学检查、胸腔积液培养、支气管吸出物培养，或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷(PSB)、经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗(BAL)。1)血培养：一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml,婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP住院的患者中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%~14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位患者都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的患者（如脾切除的患者）、慢性肝病的患者、白细胞减少的患者也易于发生菌血症，也应积极行血培养。2)痰液细菌培养：嘱患者先行漱口，并指导或辅助患者深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%患者无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌gt1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分枝杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小5·儿童危重症临床治疗·时。延迟将降低葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片做革兰染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮gt10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致，定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力证据。革兰染色阴性和培养阴性应停止针对金黄色葡萄球菌感染的治疗。3)痰涂片染色：痰液涂片革兰染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到真菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。4)其他：在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的患者，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏做军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%~80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。(2)细菌学监测结果（通常细菌、非典型病原体）诊断意义的判定1)确定：①血或胸液培养到病原菌。②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml(半定量培养十十)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本≥10'cfu/ml(半定量培养+~++)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本103cfu/ml(半定量培养+)。③呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍以上提高。④血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上提高。⑤血清中军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高，或尿中抗原检测为阳性可诊断军团菌。⑥从诱生痰液或支气管肺泡灌洗液中发现卡氏肺孢子虫。⑦血清或尿的肺炎链球菌抗原测定阳性。⑧痰中分离出结核分枝杆菌。2)有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥十十十）。②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）。③入院3天内多次培养到相同细菌。④血清肺炎衣原体抗体滴度≥1：32。⑤血清中嗜肺军团菌试管凝聚试验抗体滴度一次高达1：320或间接荧光试验≥1：320或4倍增高。3)无意义：①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)。②痰培养为多种病原菌少量生长。2.影像学检查影像学检查是诊断肺炎的重要指标，也是判断重症肺炎的重要指标之一。肺炎的影像学表现：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。影像学出现多叶或双肺改···试读结束···...

2022-09-29

图书名称：《胡斌临床经验集》【作者】贾素庆主编【丛书名】名老中医师承工作室系列丛书【页数】286【出版社】杭州：浙江科学技术出版社,2018.05【ISBN号】978-7-5341-7867-2【价格】78.00【分类】中医临床-经验-中国-现代【参考文献】贾素庆主编.胡斌临床经验集.杭州：浙江科学技术出版社,2018.05.图书封面：素庆一、名医简介胡斌，男，1939年6月30日出生，浙江省金华市婺城区罗埠镇黄稍村人。1966年7月毕业于浙江中医学院中医系，学制六年。毕业后分配在西安市东郊第二职工医院中医科工作，1980年2月调入浙江省金华卫生学校中医教研组任教，1986年8月调入金华市中医医院工作。曾任金华市中医医院中医科主任、大内科主任党委副书记（主持工作）和院学术委员会主任，1992年被评为主任中医师。从事中医内科临床、教学和科研工作50多年，学验俱丰，疗效显著，在中医脾胃肠疾病及风湿病的诊治方面颇有造诣。1995年被评为金华市名中医，1997年被评为浙江省名中医，2002年经国家人事部、国家卫生部、国家中医药管理局批准确定为第三批全国老中医药专家学术经验继承指导老师（国家级名中医）。现任金华市中医医院主任中医师、浙江中医药大学兼职教授，为金华市中医脾胃病专科学术带头人。原浙江省中医药学会理事、金华市中医药学会副会长、浙江省中医药学会脾胃病专业委员会委员、浙江省中医药学会基础理论专业委员会委员、浙江省中医药学会医古文研究会理事、浙江省中西医结合学会老年病首届专业委员会委员、《浙江中医杂志》编委、《浙江中医药大学学报》编委、《金华医学》编委顾问；在省级以上杂志发表学术论文30余篇，其中《补中益气汤双向调治作用举隅》一文获“金华市科协优秀论文”二等奖，《梅核气从胃论治38例疗效观察》等3篇获“金华市科协优秀论文”三等奖；在《金华名医验方集》一书中任副主编。“‘舒爽'中药口腔护理液的临床效用研究”课题获“2005年度浙江省中医药科学技术创新奖”三等奖。1988年在金华市中医医院获“最佳医师”称号，并多次被评为“院先进工作者”“市机关党委优秀委员”“优秀党务工作者”。学术思想述要二、心仪中医，矢志不渝胡老出身贫农，生活一度拮据。他在衢州二中念高一时暑假回乡，当时洪水刚过。他得知其母亲为生活所迫而涉水捞柴，由于在水中浸泡时间过长而全身水肿、尿少，在县医院经西医治疗效果不佳，后经老家的一位姓童的老中医诊治，服药3帖，水肿全消而康复。他从此立下了学医的志向，并发誓成为一位驱除病魔解救患者于痛苦的济世良医，并与中医结下了不解之缘胡老就读浙江中医学院时，有一年暑期回家，年过五旬的邻居郑某因病卧床不起已有2个月，到处求医不效，其叔父便推荐胡老去诊治。胡老见患者消瘦，神情默默，不思饮食，胸闷脘痞，头昏，发热(37.8一38.2℃)，汗出而黏，苔腻而厚，脉濡，经过沉思，辨其为湿热中阻，拟三仁汤、小柴胡汤合蒿芩清胆汤加减。当患者服至3剂时，其夫便欣喜不已，告诉胡老说热已退，精神转佳，已能饮粥。胡老再次辨证，守原意并加上调理脾胃的药物，续服5剂而愈。这件事促使胡老对中医深怀感情，进一步激发了他学习祖国医学的动力，更深刻认识到祖国医学是中华民族的瑰宝。胡老在课间实习和毕业实习时曾跟随叶熙春、魏长春、朱承汉、朱惜民等名老中医临诊，他们的共同特点是对患者如亲人，对医术精益求精，因此疗效卓著，看到中医深受百姓的欢迎，使他进一步感受到了中医的伟大，也更爱中医，这成为其不断提高技术水平的动力。胡老在西安市东郊第二职工医院中医科工作了12年，而后调入浙江省金华卫校中医教研组任教，从临床到教学，工作压力很大。胡老认为欲授他人，必先自知。为了教好《伤寒论》课程，胡老不怕路途劳累，曾多次到温州卫校听许国华老师的《伤寒论》课程。后来，胡老在金华卫校大专班及中专班担任《伤寒论》《金匮要略》《黄帝内经》《温病条辨》《中医内科学》等课程的教学，得到了学生们的肯定：同时参加全国医古文的函授，提高了中医临床能力。胡老在1985年以全省第二名的成绩考入浙江省第一届中医主治医师提高班深造，又全面系统地学习医古文、日语、中医临床等专业课，这进一步提高了其中医理论水平。从学医到行医，从理论到临床，再从临床到理论，是胡老成为当今名医不可缺少的几个环节。三、济世活人，以德为首胡老常言：“自古以来，‘行医’与‘济世’往往被相提并论，良相者医国，良医者学术思想述要5医民。从医以后，我就希望自己能做一名人民满意的好医师，这也是我毕生的追求。”然而，要想成为一个受患者欢迎的好医师，就要作出方方面面的努力。胡老以自己几十年的工作实践和切身体会殷殷寄语吾辈：“为医者首重于德，要急患者之所急，想患者之所想，还要有对患者高度负责的精神，要重视实践，善于思考，认真读书，并注意三者完美的结合，以便更快地成长。不仅要有全心全意为人民服务的思想和精湛的医术，还要有团结合作的精神与艺术的服务。”胡老确实给吾辈树立了典范。因此，作为一名医师，不但要有精湛的医疗技术，而且要具备高尚的医学道德、全心全意为人民服务的思想和救死扶伤的人道主义精神。诊治过程中要恪尽职守，不可草率从事，即《灵枢·终始》所云：“敬之者昌，慢之者亡，无道行私，必得天殃。”同时要做到医风严谨，态度严肃，品行端正，作风正派，详查细审，关心体贴患者。正因为从事医学事业必须具备崇高的精神境界，所以《灵枢·师传》称其为“德泽”之事。孙思邈《千金要方》对医者提出了“大医精诚”的要求，并写道：“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避险城，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救。”胡老之医德已达上述境界，敬畏之情油然而生。四、业医济世，继往开来祖国医学源远缘长，博大精深，胡老认为要学好祖国医学，要登堂入室，非下苦功不可。其一，要重视在校期间的学习，该背诵的要背诵，该掌握的要掌握，还要背经典、方剂、中药药性赋等。要造就名医，就要真正懂得“凡业医者不读经典，犹如无源之水、无本之木”的含义，还要立足于临床，刻苦研读经典著作，并进行反复实践领悟，同时要经常温习，吐故反刍，终生研究才能悟出点门道来。其二，步人临床后更应不断学习，古人用“读万卷书，行万里路”来说明到达一个新境界的途径，对我们来说也可理解为多读书，多实践，以提高中医学术水平。要牢记“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”的道理，边实践，边学习，遇到问题时要进行针对性学习，还要向前辈学习，向同辈学习，向同事学习，向西医学习，向群众学习，广收博采，为我所用。其三，虚心向西医学习。，周总理曾告诫我们：西医好，中医好，中西医结合更好。除了在临床上学习西医知识外，还必须进西医病房，学会单独6学术思想述要管理病床和单独值班，能独当一面，让西医知识为我所用。胡老曾于1975~1976年在西安市东郊第二职工医院西医综合内科病房工作过1年，后来又在金华市中医医院担任大内科主任，这些经历均有利于其临床水平的提高。我国历来重视中医药事业的发展。目前是发展中医药的好时期，现代中医的发展任重而道远，我们要自尊、自重、自强。国外悄然兴起的“中医热”已使中医未来发展的光明前景初露端倪，据不完全统计，目前已有74个国家与我国建立了中医学方面的正式官方联系。希望学中医的在校生，首先要重视专业知识的学习，并保持“勤”与“恒”的精神，即勤记、多背诵，记住一些经典内容，步人临床后更要不断学习，善于继承和借鉴前人的工作成果，寻求治病的真谛，并从现代的期刊报纸文章中汲取精华，从深层次研究揭示中医药的优势，在中医药标准化王作中取得卓越成绩。“杏林春晖照千秋，继往开来看今朝”，让我们为传承和发展中医药事业贡献出毕生的精力！从学医到行医，从学生到老师，代表一代名医的岁月历程。我有幸成为胡老的学术经验继承人，跟随胡老临证学习，得到胡老谆谆不倦的教诲，受益匪浅，不但在学术方面有了很大的进步，而且深刻体会到祖国医学的博大精深，更可贵的是继承了胡老的敬业精神和对患者热情、关心、体贴、一视同仁的美德。衷心祝愿胡老健康长寿，为一方百姓的健康、为中医事业做出更大的贡献。···试读结束···...

2022-08-27